尽早电除颤对院内心搏骤停患者抢救成功率的影响

乔秋萍，邵 芳，戴付敏

(阜外华中心血管病医院冠心病五病区，河南 郑州 451464)

心血管病是严重危害人民健康和生命的疾病，具有高病死率和高致残率。2017年6月《中国心血管病报告2016》中指出，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%[1]。心搏骤停是一种威胁人类生命的急症，临床也称之为突发性心搏骤停或意外性心搏骤停。心搏骤停需立即抢救，抢救不及时可能引发患者脑组织损伤，严重者可直接导致死亡。电除颤指采用一定量的脉冲电流在极短时间内对患者采用电击方式进行除颤[2]。近年来，尽管针对心肺复苏(cardiac pulmonary resuscitation，CPR)进行了大量研究，但无论是院外心搏骤停还是院内心搏骤停，自主循环恢复率和患者存活率仍较低[3]。美国和欧洲的院内心搏骤停患者存活率为7%～26%[4]，院外心博骤停患者存活率仅为5%～20%[5]。研究显示，北京市院外心博骤停和院内心博骤停患者出院存活率分别为1.3%和9.1%[6]。目前，我国尚无大规模CRP患者的临床数据，且相关大规模多中心临床研究也较少。如何提高心搏骤停患者的抢救成功率是我国乃至全球医务工作者面对的难题，本研究旨在探讨尽早电除颤对院内心搏骤停患者抢救成功率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2018年10月阜外华中心血管病医院心内科收治的院内心博骤停患者13例为研究对象，其中男11例，女2例，年龄42～85岁。原发疾病：急性心肌梗死2例，扩张型心肌病1例，肥厚型非梗阻性心肌病1例，缺血性心肌病1例，急性冠状动脉综合征5例，心房颤动2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病、高血压、脑梗死、肾功能不全1例。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集从医院病历系统收集患者的临床资料，包括性别、年龄、病史、检查资料等。

1.2.2 电除颤能量选择使用飞利浦M4735A型除颤仪(双向波)，除颤起始能量200 J。患者仰卧位，四肢自然舒展，胸部常规清洁，涂抹导电膏，放置电极板。未恢复窦性心律则再次除颤，能量保持200 J。除颤次数1～5次。 电除颤之前连接好除颤仪，并确定仪器正常运转，除去患者身上衣物，充分暴露胸壁，涂抹导电膏后放置电极板，确保电极板与患者胸壁粘贴无缝隙且牢固，确保电极之间干燥无导电异物，避免触电误伤[7]。

2 结果

2.1 电除颤前心律失常的类型结果见表1。心搏骤停发作时发生心室颤动7例，心脏停搏2例，4例未佩戴心电监护仪，发现心搏骤停，电除颤之后连接心电监护仪，其中1例连接心电监护仪后已转为窦性心律；2例连接心电监护仪后发现仍为心室颤动，再次给予电除颤；1例因心搏骤停发生在病房负一楼餐厅走廊，无法立即电除颤，在不间断CRP基础上将患者接回病房，用时6 min，立即给予电除颤后连接心电监护仪，心电示波呈一直线，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾上腺素、阿托品、多巴胺、尼可刹米等药物应用，并再给予2次电除颤仍未复苏成功。

2.2 心搏骤停至开始电除颤的时间及电除颤次数结果见表1。12例患者心搏骤停后2 min内实施电除颤，1例心搏骤停后6 min实施电除颤。4例患者给予1次电除颤成功转复为窦性心律；5例患者给予2次电除颤后转复为窦性心律；2例患者给予3次电除颤成功转复为窦性心律；1例给予5次电除颤后仍未复苏成功，中间出现过窦性心律，之后再次心脏停搏；1例心脏停搏6 min后给予3次电除颤，复苏未成功。

2.3 CRP复苏成功率以神志清醒为标准，复苏成功11例，无任何后遗症，均痊愈出院；死亡2例，复苏成功率为84.6%(11/13)。

表1 13例心搏骤停患者临床资料

Tab.1 Clinical data of the thirteen patients with cardiac arrest

病例性别年龄/岁临床诊断除颤前心律失常类型除颤次数抢救用药心搏骤停至 除颤时间/s 除颤至复苏 成功时间/min 1男42急性冠状动脉综合征心室颤动2胺碘酮、硝普钠3032男57缺血性心肌病心脏停搏1胺碘酮6733男60急性冠状动脉综合征心室颤动2胺碘酮11024女85冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病、高血压、脑梗死、肾功能不全心脏停搏5肾上腺素、阿托品、多巴胺、尼可刹米55-5男49扩张型心肌病未戴心电监护仪2胺碘酮571.56男52急性前间壁心梗心室颤动3吗啡、胺碘酮39177女71急性冠状动脉综合征未戴心电监护仪3肾上腺素、阿托品、氯化钾、胺碘酮9798男54心房颤动心室颤动2胺碘酮5549男69急性非ST段抬高型心梗心室颤动1吗啡、胺碘酮35210男60急性冠状动脉综合征未戴心电监护仪1胺碘酮60311男65急性冠状动脉综合征心室颤动1胺碘酮、氯化钾372.2512男54阵发性心房颤动心室颤动2胺碘酮51513男47肥厚型非梗阻性心肌病未戴心电监护仪3肾上腺素、阿托品、多巴胺、尼可刹米360-

注：“-”表示抢救未成功。

3 讨论

心搏骤停时除了有效的心脏按压和呼吸支持，尽早电除颤是心肺脑复苏成功的关键。85%的成人心脏性猝死是心室颤动所致[8]。心搏骤停4 min内是CPR的黄金时段，能否及时有效地实施CPR以及在CPR过程中尽早使用电除颤是提高复苏成功率的关键[9]。以往，CPR中使用的抢救顺序为畅通气道(airway，A)、人工呼吸(breathing,B)、建立循环(compression,C)、体外电除颤 (defibrillation,D)。这一顺序影响电除颤的早期使用，进而影响了CPR的成功率[10]。本研究在CPR中使用的顺序为D、C、A、B，使心肺脑复苏的成功率明显提高。

在心血管疾病急救中一般都遵循4个早期的治疗原则[10]：早期识别、早期求救、早期CPR与早期电除颤。因心室颤动是心搏骤停最常见的原因，因此，要保障患者生命安全必须4个原则紧密连接，不能出现任何疏漏。尽早对心搏骤停患者进行电除颤能有效提升抢救效果。已有研究证实，电除颤时间每延迟1 min，CRP成功率会下降7%～10%；反之，在患者发生心搏骤停后1 min内给予电除颤，能提升CRP成功率至90%以上[11]。随着尽早电除颤在心搏骤停患者中的普及与应用，心搏骤停患者的预后已有明显改善。

自动体外除颤为上世纪80年代末发明的院前发病现场除颤技术，随着医疗技术的不断发展，其临床应用日益成熟与广泛，且其系统应用也逐渐增加。自动体外除颤主要包括心脏节律分析与电击指令2个系统[17]，心脏节律分析可建议进行电除颤的时间，操作者只需要在建议除颤时间内按“电击”按钮即可完成除颤操作。这就大大缩短了除颤时间与操作过程，提升了抢救成功率。使用自动体外除颤必须要在患者发生心搏骤停后，因患者体位变动及濒死呼吸人工信号会影响自动体外除颤判断结果，导致自动体外除颤自动放电，影响抢救效果。

目前，自动体外除颤主要包括单相波与双相波2种除颤波形，2种波形对能量的需求不同，单相波主要为单向电流，根据电流的衰减速率可以再将其分为逐渐衰减与瞬时衰减；双相波包含2个电流脉冲，2个电流脉冲方向相反。一般情况下，单相波能量序列设定为200 J，第2次为200～300 J，第3次为300～360 J，随着次数的增加而增加能量能够提高成功可能性，还能够降低患者因电击带来的损伤。但本研究发现，能量序列建议设置为每次 200 J，可有效降低电击损伤，且不会影响除颤效果。

评价电除颤是否对心搏骤停患者有效，需要对心率进行数据采集[12]。作者认为，对心搏骤停患者电除颤效果进行评定时，需要按照统一标准进行波形采集。电除颤系指在电击后5 s内未发生心室颤动波形，这是电除颤成功标准中不可缺少的一项。在对心搏骤停患者进行电击后，心搏停止或无心室颤动的电活动也可判定为除颤成功。研究认为，在除颤成功后心室颤动停止时间比较容易监测到，且在这一时间段内，电击对心室颤动的作用效果受如胸外心脏按压、人工呼吸、药物等措施影响较小[13]。

本研究结果显示，心搏骤停患者行早期电除颤的复苏成功率为84.6%，高于RAKIC等[4]的报道结果。考虑原因为：护士能在患者心搏骤停发作2 min内尽早实施电除颤是CPR成功的关键，因为使心搏骤停患者恢复自主循环唯一的最好办法是尽早电除颤。本研究中，复苏成功的11例患者均在心内科病区，病区内有很好的CPR技术和设备，且医生、护士均熟练掌握CRP技术和电除颤技术，并且每位医护人员特别是护士均有发现心搏骤停患者要第一时间电除颤的意识，所以自主循环恢复的成功率高。11例患者均痊愈出院，无神经系统损害等后遗症。2例患者复苏不成功，1例与除颤时间晚有关，1例与高龄、基础疾病复杂有关。本组资料表明，及时早期的电除颤是CPR成功的关键，电除颤实施越早，复苏效果越好。在除颤能量选择上，作者根据美国心脏协会推荐首次200 J[14]，因为除颤能量越大，CPR后心肌功能不全和心肌坏死越严重。黄子通[15]研究证明，在心跳骤停后3 min内给予除颤，存活率可提高至60%～70%。唐宇等[16]报道，从胸外心脏按压停止到电除颤放电的这段时间越短，自主循环恢复率越高，这段时间为0～20 s的患者，自主循环恢复率随时间延长而急剧下降，中位数从50%降至8%。行CRP时，应尽可能缩短胸外心脏按压停止到电除颤放电的时间，在不影响电除颤的同时实施开放呼吸道、不间断胸外心脏按压、药物应用、保护重要器官等，从而提高心肺脑复苏的成功率。

本研究发现，13例心搏骤停患者中男11例，女2例；男性发生年龄段为42～69岁；女性发生年龄段为71～85岁。因此，在临床工作中要重视有心脏疾病的中年男性发生心脏停搏的风险。

本研究发生心搏骤停患者均来自于心内科，样本量小；此外，因科室单一，发生心搏骤停的原因也与心内科相关，无如触电、脑血管意外等其他原因所致心搏骤停患者。以上局限因素导致本研究结果可能存在一定的偏倚性。作者认为，对心搏骤停患者进行抢救必须改善传统抢救方式，坚持4个早期的治疗原则，且医护人员要对心搏骤停事件给予充分关注与重视，准确掌握心搏骤停先兆；此外，还需对心搏骤停高危人员制定相应事件预警机制，在发生心搏骤停事件后才能有条不紊地进行抢救。

心搏骤停可能发生在医院各个科室，因致病原因较为复杂，且针对突发事件引发心搏骤停难以做到全面预警，因此，尽早电除颤可在医院全体科室中进行普及与推广，以缩短其他科室突发事件引发心搏骤停而无法针对性处理而需到有条件科室处理的时间，充分利用黄金4 min，才能提升心搏骤停患者预后。此外，针对心搏骤停患者是否存在一套科学、有效、实用性高的评估方式或系统，可作为后续研究重点进行探究。最后，建议医院医护人员熟练掌握除颤仪的使用，以应对院内心搏骤停事件，提高心搏骤停患者抢救成功率及预后。