1型糖尿病患者糖尿病周围神经病变的临床特征及危险因素

彭祖江

(达州市中西医结合医院，四川 达州 635000)

1型糖尿病(T1DM)是一种威胁儿童和青壮年健康的疾病，有着起病迅速、症状明显、发病年龄轻等特点[1]。与T2DM相比，T1DM患者胰岛素分泌严重减少甚至缺失，患者需终身注射胰岛素维持健康。糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是T1DM常见的并发症，它具有隐匿性强、起病慢、进展迅速、不可逆转等特性，也是糖尿病足溃疡、坏疽等严重并发症的重要危险因素[2-3]。大约30～50%的糖尿病患者深受DPN的困扰，因此，尽早诊断和治疗DPN尤为重要。目前，关于DPN的诊断主要采用临床和神经传导检查(NCS)，通过神经传导速度(NCV)改变来诊断DPN，并成为临床上DPN的 “金标准”。但NCS诊断的滞后性和局限性限制了临床上DPN的早期诊断。

近年来，电流感知阈值(CPT)技术逐渐被应用到神经纤维功能的评估中，它是全面、定量研究感觉神经纤维功能的一项新技术，具有良好的可靠性和稳定性[4-5]。CPT可以克服传统神经电生理方法只能检测粗有髓鞘神经(Aβ)纤维损伤的缺点，通过调节频率可以实现对细有髓鞘神经(Aδ)纤维和无髓鞘神经(C)纤维神经功能的评估[4-5]。研究[6-7]发现，CPT的异常可能发生在NCV改变之前，因此CPT比NCS具有更好预测DPN的作用。本研究旨在通过对42例T1DM患者和38名正常对照组受试者电流感知阈值(CPT)检测，探讨T1DM患者DPN特点和CPT值与NCV结果的相关性，为临床上早期诊断DPN提供支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年12月在达州市中西医结合医院内分泌科住院的42例T1DM患者和体检中心招募的38名健康者，分别纳入T1DM组与正常对照组。其中，T1DM组中男性21例，女性21例，年龄为17～39岁，平均(31.21±10.51)岁；正常对照组中男性19例，女性19例，年龄18～40岁，平均(32.07±9.13)岁。纳入标准：(1)T1DM组患者由主任医师根据1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准确诊，病程半年以上；(2)正常对照组受试者无高血糖、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管疾病等疾病；(3)受试者均知情并同意此次研究。排除标准：(1)患有药物或毒物中毒、结缔组织病、其他代谢疾病或遗传性疾病等；(2)严重肝肾功能不全患者；(3)严重焦虑，抑郁和智力低下的患者。

1.2 感觉神经功能检测和神经传导检测

受试者在室温为(24±1)℃的房间进行评估，选择双手食指远端指骨和双足踇趾远端指骨为检测点，应用NEUROMETER®CPT/C感觉神经定量检测仪(Neurotron公司)检测感觉神经功能。用3个预定频率(5 Hz、250 Hz和2 000 Hz)测量CPT反映双侧正中神经和腓肠神经功能。CPT的范围为：正中神经2 000 Hz频率正常值为(287±113)mA×100；250 Hz是(104±78)mA×100；5 Hz是(60±43)mA×100。腓肠神经2 000 Hz频率正常值为(363±163)mA×100，250 Hz是(136±74)mA×100，5 Hz是(101±71)mA×100。如果受试者CPT在正常范围内，神经功能判定为正常。CPT低于正常范围，则被判定为感觉过敏。CPT高于正常范围，则被判定为感觉减退。感觉过敏和感觉减退均视为神经功能异常。

采用Dantec Keypoint肌电图仪测量T1DM组患者NCV，包括感觉神经传导速度和运动神经传导速度，上述任何指数检测异常可定义为异常神经传导速度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 T1DM组与正常对照组不同刺激CPT值比较

所有T1DM组与正常对照组受试者均接受神经测量仪测量，分别在2 000 Hz，250 Hz和5 Hz 3个频率刺激下检测电流感知阈值(CPT值)，结果如表1所示。T1DM组患者双侧正中神经和腓肠神经CPT值均低于正常对照组患者(P<0.05)。

表1 T1DM组与正常对照组的CPT值比较

续表1

2.2 T1DM组受试者上下肢神经异常率和同侧上下肢神经CPT值分析

基于不同类型神经异常率不同，对同侧上下肢神经在不同频率刺激下检测的CPT值进行比较，结果如表3所示。除250 Hz频率左侧正中神经与左腓肠神经CPT值无显著性差异(0.296>0.05)外，在相同频率下，中位神经的CPT值明显高于同侧腓肠神经(P<0.05)。

表2 上肢和下肢神经异常率的比较[n(%)]

表3 同侧上肢和下肢CPT值的比较

2.3 T1DM组周围神经损伤特点分析

周围神经损伤特点有感觉减退和感觉过敏两种，对T1DM组受试者周围神经损伤特点进行分析，结果如表4所示。在250 Hz频率刺激下，两侧正中神经易于感觉减退，在5 Hz频率刺激下，右正中神经易于感觉减退(P<0.05)。而腓肠神经在三种频率下都趋于感觉过敏(P<0.01)，并且感觉过敏发生率较高(≥50%)。

分别比较两侧正中神经和腓肠神经异常率，结果如表5所示。在2 000 Hz和250 Hz 频率刺激下，右侧正中神经异常率较左侧显著性升高(P<0.05)；而在250 Hz和5 Hz频率刺激下，左侧腓肠神经异常率远高于右侧，有显著性差异(P<0.05)。结果显示，上肢神经中右侧Aβ纤维和Aδ纤维更容易损伤；下肢神经的左侧Aδ纤维和C纤维更容易损伤。

表4 T1DM组周围神经损伤特点[n(%)]

续表4

2.4 TIDM患者CPT值与NCV结果之间的相关性分析

多重逻辑回归分析以神经传导速度(NCV)结果是否异常(正常=0；异常=1)为因变量，以病程、2 000 Hz和250 Hz频率下右侧正中神经的CPT值，250 Hz频率和5 Hz频率下左侧腓肠神经的CPT值为自变量，如表6所示。结果提示病程(OR=1.05；95%CI：0.96～1.16；P=0.047)、2 000 Hz频率下右侧正中神经的CPT值(OR=1.86；95%CI：1.13～3.05；P=0.016)和250 Hz频率下右侧正中神经的CPT值(OR=1.86；95%CI：1.13～3.05；P=0.013)为NCV结果异常的危险因素。

表5 两侧正中神经和腓肠神经异常率的比较[n(%)]

表6 TIDM患者CPT值与NCV结果之间的相关性

3 讨论

DPN是T1DM的成人患者一种常见的并发症，根据其临床特征不同可以分为长度依赖性远端对称性周围神经病(length-dependent diabetic polyneuropathy,LDDP)、局灶性单神经病变、非对称性的多发局灶性神经病变、自主神经病变等多种类型，其中以LDDP最为常见[8]。目前为止，DPN确切的发病机制尚未确定，有研究[9-12]发现，高血糖诱导的氧化应激致使代谢紊乱和微血管损伤可能是DPN的重要原因。由于DPN发病机制的复杂性和不确定性，目前也没有很好的治疗方法，而一旦DPN进入后期，其病情是不可逆转的，因此，早期诊断尤为重要。

在DPN的早期阶段，常常涉及小神经纤维病变，由于症状轻微，体征少，常规电生理方法很难准确发现，很容易被忽视或误诊。因此，提高外周小纤维神经损伤的检出率对于早期诊断DPN至关重要，CPT作为一种定量感觉检查(QST)技术，具有非侵入性和神经选择性的优点，是全面有效评估周围神经病变的重要手段。CPT可以通过不同频率的电刺激测试不同类型的神经纤维，可以全面评估周围神经功能，为早期诊断DPN提供有效的证据[13-14]。有文献[15-16]报道，CPT测试可用于儿童和青少年糖尿病患者的亚临床周围神经病变的检测，美国临床内分泌学家协会于2009年推荐CPT测试作为DPN的早期筛查方法。目前国内关于CPT测试早期筛查T1DM患者DPN的研究还很少，本研究采用CPT测试探究T1DM患者DPN的临床特征及相关的危险因素。

CPT测试可以通过2 000 Hz、250 Hz和5 Hz 3个不同频率分别对Aβ纤维、Aδ纤维和C纤维神经的功能进行评估。研究发现，T1DM组受试者在3个不同频率下所有的外周神经(双侧正中神经和双侧腓肠神经)的CPT值均明显低于正常对照，结果与之前的报道相同。这一结果表明，在DPN早期，外周神经CPT值发生变化。本研究发现下肢周围神经的异常率高于上肢，下肢的CPT值明显低于上肢，表明下肢周围神经损伤更早、更严重。Olsen等[16]也报道了类似的现象。

此外，在250 Hz频率刺激下，两侧正中神经易于感觉减退；在 5Hz频率刺激下，右正中神经易于感觉减退；腓肠神经在3种频率下都趋于感觉过敏。上肢神经中右侧Aβ纤维和Aδ纤维更容易损伤；下肢神经的左侧Aδ纤维和C纤维更容易损伤。而Aδ纤维和C纤维这两种小的神经纤维在常规电生理检测中是不能检测出来的，因此CPT对于早期诊断DPN有着重要的作用。

最后，将NCV结果与病程、2 000 Hz和250 Hz频率下右侧正中神经的CPT值，250 Hz频率和5 Hz频率下左侧腓肠神经的CPT值进行相关性分析发现，病程、2 000 Hz和250 Hz频率下右侧正中神经的CPT值与NCV结果关系密切。因此，病程长的患者更应该注意DPN的发生。2 000 Hz频率和250 Hz下右侧正中神经的CPT值与NCV异常结果有关，这为T1DM患者早期诊断DPN提供了新的检测工具和思路。当检测到2 000 Hz频率下右侧正中神经的CPT值异常时，意味着涉及Aβ纤维和Aδ纤维，并且DPN可能处于后期阶段，从而为DPN病变的时间和严重程度的判定提高证据。

NCV作为周围神经疾病判定的“金标准”，在小神经损伤和DPN早期检测中存在局限性，CPT作为一种新的定量感觉检查方法，可以弥补NCV的缺陷。因此，临床上可以将CPT作为一种辅助手段，与NCS联合使用早期检测T1DM患者DPN。