新医改十年笔谈（一）营利导向的医疗服务未能根本改变

文/黄清华

新医改十年已取得一些重要成果，但医疗领域仍然存在诸多弊端，有限的卫生总投入被大量浪费。

2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）实施，标志着新医改开始。迄今为止，新医改已历时整十年。新医改启动以来，全国基本医疗保险实现全覆盖，大病医疗保险覆盖面越来越广，城市社区医疗卫生机构和农村合作医疗得到较快发展，基层医院能力建设加强，医药网点越来越健全，分级诊疗已全面启动，分级诊疗制度化正在一些地方逐步形成，公立医院综合改革已全面铺开，药品一致性评价收效良好，医药创新能力有所提高，医保、医疗和医药“三医”联动的改革思路，突破了以往各领域单兵突进的明显局限性。

医疗领域主要问题的系统梳理

然而，社会对医疗领域仍然有许多强烈不满。过度医疗、乱收费、滥用新技术、不合理的医疗流程、损害患者权利，“我国每年约有8万人死于抗生素滥用，约20万人死于药物滥用。”另外，参与“制造”虚高药价，部分医院医生骗取医保资金，医疗贪腐问题严重，医患关系紧张，管理成本高企。其本质，是营利导向的医疗服务，即医疗服务的营利和产业发展目的常常高于公众和患者健康目的。这与公立医疗卫生机构的非营利性政策目标和功能定位不符。这种状况亟须通过深化改革从根本上改变。为此，有必要对医疗领域存在的主要问题进行系统梳理。

过度医疗

包括过度检查、过度用药、过度治疗（以下简称“医疗‘三过’”）问题，始终没有得到有效控制。早在2012年，解放军总医院即有专家撰文指出：“过度医疗出现在中国医疗话语体系中已有十多年，并在现实中愈演愈烈”，不仅“加重了‘看病贵和看病难’”，而且“严重威胁医疗安全，伤害患者的健康和生命”，无异于“谋财害命”。“过度医疗的本质是一种医疗腐败。我们每一个人都是受害者，医务人员自身也无法幸免。”“过度医疗这一‘毒瘤’不除，或将葬送我国整个医疗卫生事业。” 该文进一步指出：“从法律层面讲，‘过度医疗’就是‘非法医疗’甚至‘犯罪医疗’。很多医疗案件中的过度行为已经涉嫌犯罪。”

时隔六年，过度医疗并未得到有效治理。2018年全国两会期间，钟南山院士有感于过度医疗的严重性，严肃地指出过度医疗的危害：“公立医院追求利润，跟开超市一样”“医院如果总想着创收，就没了创新”“医院逐利，过度医疗就是谋财害命”。情况确实如此，医院“不同科室之间皆存在不同程度的过度医疗现象，从业环境的压力在一定程度上刺激医务人员产生过度医疗行为”，心脏支架滥用、新技术滥用和抗生素滥用等等，医疗“三过”不仅加重了患者就医负担，掏空了医保基金，而且造成了严重的患者安全问题。例如，2007年医院普遍使用几元、十几元的低效价抗生素，到了2017-2018年，一些三甲医院动辄使用70～80元甚至80～90元一盒的高效价抗生素替代。这种做法，既导致看病贵问题，还可能引发致命的“超级细菌”，不仅加速了患者感染性疾病无药可用、无药可治状况的出现，又带来了用药安全问题。

关于中国严重的过度医疗的成因，钟文进一步指出：“为什么现在过度医疗这么多？有些过度医疗的情况，我看了以后都寒心，但有些实际情况是，过度医疗你不做的话，医院怎么活？”此话隐讳地暴露出过度医疗有其体制机制上的原因。近两三年全国实施的“药品零差价”、提高医疗服务性收费政策，其控制医疗“三过”的政策预期，效果并不明显，出现了“以医补医”，即以大量检查替代“以药补医”，患者和医保基金难以承受。

乱收费

新医改以来，医疗乱收费一直是公众反映最强烈的社会问题之一。据国家发改委通报，2010年全国共查出各类医疗价格违法案件1万余件，涉及违法金额8亿元！由于医院乱收费被调查处理曝光的概率非常低，这一数据或可反映乱收费问题的严重性。对此，不少网站开设专栏，让公众参与讨论，引起强烈的社会反响，部分公众的观点还成为政府决策的依据。

然而，2014年的一项审计调查表明：“看病贵在一些地方依然突出，医疗服务乱收费是主因。而且违规手段越来越隐蔽，成为人民群众反映最强烈的热点和难点问题。”医院违规收费的手段，包括超标收费、重复收费、自立项目收费、提供强制性服务收费、延长时间、增加项目、分解收费、改换名称等等。到了2018年，医疗服务乱加价、乱收费仍然是价格投诉举报的热点，一些医院屡查屡犯、屡禁不止。随着政府对医疗收费行为监管力度的不断加强，明显的超范围、超标准乱收费行为有所下降，但通过“拆解医疗项目”“虚增诊疗数量”等方式，将违规收费变合规收费的“隐性”乱收费现象呈上升趋势。这说明，新医改十年，医疗乱收费问题并没有得到明显有效的治理。究其原因，除了体制机制因素外，还应当加强物价管理、转换收费方式、变革医院薪酬分配体系、完善医疗机构补偿和医疗卫生服务价格调整机制。医院乱收费还与医院管理机制不健全、违规成本低、民众对其监督缺失等原因密切相关。医疗收费问题是新医改的关键环节之一，只要变相收费、重复收费、分解收费等现象依然存在，部分医改红利势必会被吞噬。

滥用新技术

20世纪80年代以来，许多新的医疗技术大量应用于临床，有力地推动了医学的发展。但是大量高新技术的临床应用，不仅带来了许多安全风险，而且导致医疗费用大幅上涨。因此，新技术的临床应用，应当按照相应的伦理规范和管理规则合理使用，遵循医学发展规律和国家有关规定，除伦理委员会的审议以外，还需要同行的评判，以明确适用的范围和相应的技术要求，例如，肺移植手术，应当评估患者的身体条件是否适合接受这种大手术，忌滥用。然而，近十余年来，中国医学界滥用新技术问题突出，从器官移植到干细胞疗法，从免疫疗法到手术机器人，从试管婴儿到基因编辑，但凡有经济前景的临床新技术，有几项没被滥用过？这与中国新医改的目标，显然是背离的：器官移植技术滥用，浪费了大量医疗资源，推高了医疗收费，制造了许多因病返贫家庭。干细胞疗法滥用，使顽疾患者雪上加霜，很多人掏空了钱包，还有人“原因不明”地死了。免疫疗法滥用，制造了尽人皆知的魏则西事件。手术机器人滥用，正在使一些患者一边掏出昂贵的治疗费，一边死得莫名其妙、伤得悲痛欲绝。

当前很多新技术宣称的准确性、灵敏度和特异性，并没有经过大规模临床试验的科学论证，无确切的疗效，却因监管不到位而获推广应用。具体表现为技术准入门槛不高，技术规范主体不明，技术管理约束力不足，极为宽松的环境使新技术得以野蛮生长。只要是有利可图，就会有机构人员将尚未成熟的技术盲目上马，甚至扩大适应证。新技术滥用的重灾区是病因暂不明确的疾病，如阿尔茨海默病、帕金森氏病等。近年来，这样的风气开始向慢病领域蔓延。为了实现新医改目标，应当正视新技术临床滥用问题。

不合理的医疗流程

合理的医疗流程，不仅可以预防控制医院感染、提升患者安全水平，还可以改善患者就医体验，减轻患者医疗负担或支出。不合理的医疗流程，有的属于技术问题，与医改关系不大。例如，在医院建筑设计中，医疗科室的组织缺乏“共享”与“关联”的理念，医疗科室不满足院感控制要求，感染门诊布局失误，等等。但更多的属于组织管理问题，系人为因素造成的，实际上是医院（生）中心主义的医疗流程，或者营利导向的医疗流程，加剧了患者的医疗负担，则是医改要解决的问题。例如，做一个门诊小手术，患者从首诊到拆线结束门诊治疗，在许多医院，患者至少需要排队十次，包括挂号三次、交费三次、候诊一次、取药一次、等候手术一次、等候拆线一次，才能完成整个医疗流程。而这其中，至少有两次挂号和两次交费可以通过合理的制度设计简化掉。在营利性医疗的思路下，医疗流程的设计难以体现患者中心主义的文明价值。这个问题，在各类医院仍然具有一定的普遍性。

参与“制造”药价虚高

医院医生拉高药价，参与“制造”药价虚高，是新医改必须解决的又一个关键问题。为了控制药价虚高，2010年7月，《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）出台，实施由省级政府主导，作为第三方组织药品集中采购。与此同时，国家发展与改革委员会对药价的管制步步紧收。“政府集中采购与零售降价双管齐下，貌似既堵住了前端的价格谈判，又堵上了终端的药品零售”，但由于医院对中标的药品，在使用上有最终选择权，却堵不住医院院长、药事委员会、药剂科、药房、医生这些中间环节。其结果，一个药品要进入医院销售，要给院长送钱，要给药事委员会送礼，医生开药要提成，连药房统方都有提成，以致药品患者购买价高出出厂价数倍、十余倍，甚至数十倍上百倍。医院对中标药品事实上的选择权，注定了医院相关人员成为药商的公关目标，而利益最大化的本能，又决定了医院和医生们对高价药的钟爱。于是就出现了高价药销售得很好，低价中标药却无人问津，出现“降价死”现象——一些临床普药品种，由于价格低、差价小，医院不用或者少用，药厂就不生产，销售企业也不经营，从而退出了市场，使老百姓买不到也用不上低价药。药品价格虚高，导致看病贵的问题越来越严重，同时也为行贿者提供了资金来源，成为诱发医疗领域贿赂型职务犯罪的外部原因。

骗取医保资金

如何预防控制骗取医保资金违法犯罪行为，也是新医改要着力解决的重大问题。为了营利，一些医保定点医院，尤其是民营医院，“利用监管机构的漏洞，大肆骗取医保资金，手段令人不齿，骗取金额触目惊心。”例如，2018年，“沈阳几家定点医保的一级医院，在光天化日之下，明目张胆地依靠中间人，网罗健康的中老年人，甚至还有青年人到医院，进行假诊断、假住院、假治疗”，以诈骗取医保资金。

医疗骗保问题究竟有多严重？两起典型案例可以说明：一起是2013年北京市朝阳区法院判处的骗保罪案。罪犯薛国彬，河北清苑县人，1999年因患尿毒症到京治疗，2000年在朝阳医院做换肾手术，术后需要长期服用抗排异药物。因没有医保全部靠自费，便从医保病人手中低价购买药物服用。慢慢的，他发现这是一条生财之道，便“从朝阳医院等医保或者公费医疗的患者手中，以医院售价40%～50%的价格收购肾移植抗排异药品，然后每盒加价10元左右卖给自费患者或者做药品生意的人牟利。2003年左右，薛国彬开始从患者变成了商贩，靠着倒卖医保药品，牟利近400万元。2013年4月法院判决，薛国彬与妻子王宁因犯非法经营罪，分别被判处有期徒刑七年、罚金24万元和有期徒刑六年半，罚金20万元”。

如何预防控制骗取医保资金违法犯罪行为，也是新医改要着力解决的重大问题。

另一起是医院骗保6400多万元、院长被判10年徒刑的刑案。据《法制晚报》2018年10月18日报道，鞍山市某医院原院长李问（化名）在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起以伪造虚假病历、住院治疗费等方式，共虚报应收鞍山市某医院的医疗保险住院统筹拨付款6407万余元。经法院审理，鞍山市某医院以非法占有为目的，在履行医疗保险服务协议过程中，采取虚构事实的手段骗取国家医疗保险资金，其行为构成合同诈骗罪。另据法院查明，鞍山市某医院共有10个科室、73名医生参与作假。李问因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。其余医务人员分别获刑1至3年不等，并处罚金。

不独辽宁、北京，百度搜索显示，医疗骗保在全国有一定的普遍性， 凸显整个卫生健康体系治理结构的严重缺陷。对此，2018年12月，国家医疗保障局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（以下简称《关于确保医保基金安全的通知》），明确“允许或诱导非参保个人以参保人名义住院”等14种行为都属于骗保行为，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。2019年1月10-11日，国家医疗保障局局长胡静林指出：“现在北京、四川、福建、湖南、江苏、广东、辽宁、上海，这些地方应该说在查处（医疗骗保）的数量、追回的资金，包括解除协议、移送司法方面都是相对力度比较大的，查处的次数也比较多。”可以断言，骗取医保资金这个大漏洞如果不及时堵住，新医改目标不可能实现。

严重的贪贿犯罪与监管失灵

参与“制造”药价虚高、骗取医保资金与严重的贪污受贿犯罪密切相关。来自检察院的信息显示，仅2016年11月，全国有37位医院院长被立案、逮捕、判刑，落马的院长大多都和受贿有关。据某医疗媒体不完全统计，2017年至2018年2月中旬，医疗界落马的医院院长、卫生官员有400多名。另一项统计显示，“2018年1月至12月中旬，医疗界落马的医院院长、卫生官员已超过300人。他们之中，有的曾执掌三甲医院，有的来自乡镇卫生院；既有乡科级干部，又不乏省级卫生计生委高官。”此外，中国裁判文书网的信息显示，2018年1-9月，全国已有56位医院（卫生院）院长、副院长因贪污、受贿等罪名被判刑；而与医院相关的贪腐案件有500余件。根据《中国纪检监察报》的调查，医疗领域贪污受贿案具有如下特点：

第一，案由主要涉及药品、医疗设备、耗材购销，医院基础建设、装修项目，人员任免，骗取社保基金等。收受贿赂的方式也花样繁多，现金、购物卡、金条、手机、白酒、香烟、钢琴、旅游服务等。涉案金额越来越大。过去医疗系统贪污腐败涉案金额数万元、数十万元，近几年渐现数百万元、数千万元，甚至上亿元人民币。

第二，腐败从药品购销环节向医用耗材购销转移，涉案人员由医疗卫生系统的普通工作人员向高端专业型医务人员发展。除了医院院长作为管理层卷入，医院中层管理主任一级的耗材腐败多集中在骨科、心外科等耗材大户。腐败甚至成为问题产品的保护伞。

第三，串通作弊，抱团贪腐。院长拿大头，科长拿小头，医疗卫生领域贪污贿赂犯罪涉及部门多、人员多，单个人员很难完成犯罪，往往查处一案牵出数案，查获一人牵出数人甚至数十人，上至局长、院长，下至药械科长、财务科长、采购员、医务人员。咸阳市人民检察院曾公开披露医疗贪腐的抱团现象。一位医药流通行业的业内人士告诉《财经》记者，对于医药销售来说，想要医院采购你的产品，从上到下哪个环节都要打点到。

第四，行政机关参与贪腐导致监管失灵，部分地区的监管形同虚设。在这样的利益链条中，也少不了上层监管部门的参与。在医疗腐败中，类似的串案、窝案并不少见。深陷其中的公立医院院长，一方面全面掌管院内工作，另一方面要从上级监管处得到更多利益和关照，因而有时会兼具受贿和行贿的罪行在身。

以上说明，医疗领域贪污受贿犯罪和监管失灵是阻碍新医改目标实现的大敌。中国卫生健康体系的良好治理（善治），具有长期性和艰巨性。

高昂的管理成本

医疗系统由于普遍存在上述七类问题，加剧了看病贵，例如，贪污受贿导致的损失、医疗骗保造成医保基金的亏空，最终均转嫁给了患者。又如，有的实证研究表明，“公立医院公益性淡化导致不同程度过度医疗问题存在、医疗服务中细节服务精神缺失、法律意识不强导致风险规避能力较低等是造成医患关系紧张的主要医方因素。”其实，造成医患关系紧张的主要医方因素，远不止这些，本文所提这八个方面都应包括在内，集中体现为医疗机构、医生滥用执业权造成医患信任托付的关系受到损害。此外，在处理国家与患者（群体）的关系上，由于政府履行医疗保障职能不到位或厚此薄彼，也将由此造成的矛盾冲突部分地转嫁到医患关系上。所有这些因素叠加在一起，共同构成“医闹”和暴力伤医的社会背景和社会基础。

为防范“医闹”，尤其是暴力伤医事件，各种医疗场所，至今仍然不得不大量增加行政管理人员、社会工作者和安保力量，甚至普遍动用警力来维护医疗秩序。一些地方甚至把公安警务室设在了民营医院内——典型的公权力与民营资本结合对付弱小患者群体。这不仅是人类文明史上的奇耻大辱，与此同时，导致卫生健康事业的行政成本和管理成本越来越高，进一步恶化了看病贵问题。凡此种种，均与现行医疗体制的逐利性有关。

有限的卫生投入被巨额浪费

由于这些问题长期缺乏有效解决，与英国国家卫生服务相比，保守估计，中国每年至少有30%～40%的各种卫生投入成了无效投入。这是一笔巨额浪费。以2018年为例，因各种原因浪费掉的各种卫生投入，保守估计，完全有可能达到1.674万亿～2.232万亿元人民币。

这种估计有其根据：（1）根据官方数据，“目前医疗消费中，有30%是过度医疗的浪费，大量医疗企业发展质量堪忧。”（2）“中国卫生支出严重‘超支’给了医院，中国有65%的医疗支出贡献给了医院。”与之相比，德国和美国卫生总支出用于医院服务的比例仅为32%和29%。（3）中国病人住院时间也过长，中国病患平均住院时间为12.1天，明显高于OECD国家的平均住院时间6.5天。（4）“调查者发现，中国57%的患者被滥用抗生素。”（5）其他因素，例如，乱收费、骗保、贪污受贿、管理费用高企造成的卫生投入的流失。

以上这些事实、数据相互印证，足以说明营利导向的医疗服务亟须改变，医疗环节确实存在大量急需良法善治的问题。而中国卫生体系践行良法善治，在市场经济环境下，离不开民主的政治体系和公正的司法体系，具有紧迫性、长期性和艰巨性。