老年人骨质疏松症的药物治疗

范璐颖 王青涛

【摘 要】骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是多种原因导致的骨量流失并可以累及全身骨骼的疾病，现在临床上治疗骨质疏松症的药物繁多，基础治疗一般为适当锻炼，补充钙和维生素D。其他治疗多为促进骨形成和抑制骨吸收的药物治疗，包括二膦酸盐、狄诺塞麦、雷洛昔芬、锶盐、特立帕肽。

骨质疏松症在老年人群中好发，由骨质疏松所导致的骨折发生率不断增加，由此产生了巨大的医疗费用，严重阻碍了经济的发展。我国每年至少要花费150亿元用于骨质疏松症及其所导致的疾病的治疗[1]。

【关键词】老年人；骨质疏松症；药物治疗

1.骨质疏松的基础治疗

1.1锻炼

运动能延缓骨质疏松的发生。有强有力的证据表明，“冲击练习”的孩子们，如跳跃可以导致更高峰值骨量出现在成年；对中老年人的影响为练习有利于增加或预防与年龄有关的骨质流失。

跌倒的频率和严重性可以通过保持肌肉强度，肌肉质量，柔韧性，流动性，平衡性和便于移动的练习来降低。对于患有骨质疏松症的人，可通过负重有氧运动和渐进性训练来提高骨密度[2]。

1.2补钙

适量的钙对预防骨折是至关重要的。推荐的膳食中钙的摄入量是根据年龄和性别差异每天1000到1300毫克不等。大多数人都没有达到推荐的钙摄入量，所以有时需要额外每天补充500到600毫克的钙。补充钙，特别是当结合维生素D时，可以减少在饮食中钙缺乏的人，如年老体弱者的骨丢失和骨折率。补钙也被认为是最优化的骨质疏松症的治疗，但也一些有关于补钙安全性的争论尚未解决。一项欧洲研究显示，服用钙补充剂的人心肌梗死率增加。目前关于该问题也在进一步研究之中。

1.3维生素D

在体内发挥作用的主要是25-羟基维生素D，其水平的高低直接决定骨折的发生率。建议70岁以下的人，每天至少600 IU；超过70岁的人，每天至少800 IU；那些阳光照射不足或严重缺乏的人群，每天可能需要补充1000-2000 IU。在服用维生素D补充剂时，应鼓励每天摄入1000-1300毫克的钙（理想的膳食钙量）。

2.治疗骨质疏松症的药物

2.1口服双膦酸盐类药物

双膦酸盐通过阻断破骨细胞的活化，从而抑制骨吸收，能减缓骨质流失，提高骨密度，降低骨折发生率。大多数双磷酸盐类药物都具有相似程度的疗效。口服药物中阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠是首选，因为其具有成本低且每周一次给药，用药方便等优点。还有一些其他的在骨质疏松症的治疗中不常使用的口服磷酸盐类药物。口服双磷酸盐受其在肾功能损害等不良影响的限制，所以肾小球滤过率（eGFR）低于35毫升/分钟/ 1.73M2则不能服用。此外，它也能引起显著的上消化道不良反应，因此吞咽困难，贲门失弛缓症患者也禁止服用[3]。

2.2狄诺塞麦

狄诺塞麦是一种单克隆抗体，能可逆地抑制骨吸收减少破骨细胞的形成和分化，加速破骨细胞凋亡。它增加了腰椎和髖部的骨密度，并减少了椎体、非脊椎和髋部骨折[4]。与二膦酸盐对比，狄诺塞麦可以在患有慢性肾脏疾病的人群中使用，但服用此药容易患低钙血症，因此钙和维生素D的水平基线评估应在开始服用此药前进行。

2.3雷洛昔芬

雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂，能减少绝经后妇女骨丢失。尽管它降低了椎体骨折的风险，但它并没有减少非脊椎骨折的发生[5]。雷洛昔芬是双磷酸盐或狄诺塞麦的一种替代药物，特别适合治疗年轻的绝经后妇女脊柱骨质疏松症。此外，雷洛昔芬能降低乳腺癌的患病风险，所以它适用于具有乳腺癌高危因素的女性患者。但也有研究表明，它可以增加深静脉血栓形成的风险，所以患者服药期间应给予重视。

2.4锶盐

雷尼酸锶能减少骨吸收，但其作用机制尚不清楚。2008 Cochrane系统评价的三项随机对照试验报告显示锶盐用于骨质疏松治疗后，椎体骨折发生率降低了37%，非椎体骨折在三年内减少了14%，但是，在治疗中监测骨密度比较困难。

最近有研究对此药的安全问题提出质疑，指出此药有增加心肌梗死的风险。这也使得有缺血性心脏病，静脉血栓、外周血管或脑血管疾病病史的患者禁用锶盐。锶在一些国家的使用量已减少，但它仍是那些对其他药物抵触及低心血管风险的病人的选择[6]。

2.5特立帕肽

特立帕肽是甲状旁腺激素的合成形式，是目前最主要的可以增加骨形成的药物。特立帕肽用于治疗严重骨质疏松，椎骨骨折率降低了65%，非椎体骨折发生率也整体下降，但髋部骨折率并未下降[7]。年龄小于25岁的患者或患有派杰氏病或做过骨化疗者则禁止服用，其他禁忌症包括高血钙症，恶性肿瘤，肾病和原发性甲状旁腺功能亢进。患者在使用特立帕肽一个疗程后还应接受抗骨吸收治疗，以进一步增加骨密度，维持抗断裂作用。

3.用于治疗骨质疏松症的新药

用于治疗绝经后骨质疏松症的单克隆抗体正在研究中，硬化蛋白是一种糖蛋白，它可以抑制成骨细胞的Wnt信号通路，已被公认为骨质疏松症患者干预治疗的新靶点，硬化蛋白抑制剂可增加骨密度，romosozumab（AMG 785）是第一个已被证明增加骨形成的抗硬化单克隆抗体，blosozumab，另一抗硬化蛋白抗体也在研究中，他们都能促进骨形成和增加骨密度[8]。绝经后骨质疏松症患者的组织蛋白酶K升高。因此增加骨量可以通过抑制组织蛋白酶而形成。组织蛋白酶K抑制剂，如Odanacatib可以改善脊柱和髋部的骨密度。组织蛋白酶K抑制剂将有望成为一类新的治疗骨质疏松症的药物[9]。

4.总结与展望

由于我们国家人口老龄化的发展，骨质疏松性骨折的发生频繁大幅度增加，这严重影响了我国老年人的生活质量，加重社会负担。双膦酸盐是目前从成本效益的角度来看首选治疗药物。新的治疗方法可作为不能使用双膦酸盐患者的替代治疗，在用药过程中密切监测效果并持续治疗是非常重要的。随着研究的不断深入，治疗骨质疏松的药物会更有效，副作用和成本也会更少。

【参考文献】

[1]方秀统，于方.骨质疏松症的药物治疗进展.中华医学杂志，2014，94（37）：316-316.

[2]侯海斌，史盛梅.低强度激光治疗联合有氧运动治疗骨质疏松的临床研究.中国骨质疏松杂志，2015，21（08）：938-940

[3] Diédhiou D，Cuny T， Sarr A，et al.Efficacy and safety of denosumab for the treatment of osteoporosis： A systematic review.Ann Endocrinol （Paris）. 2015，76（6）：650-7.

[4]JJ Watts，J Abimanyiochom，KM Sanders. Osteoporosis costing all Australians： a new burden of disease analysis – 2012 to 2022. Sydney： Osteoporosis Australia；.Osteoporosis Australia，2013.

[5]方秀统，于方.骨质疏松症的药物治疗进展.中华医学杂志，2014，94（37）：316-316.

[6]马颖.中老年女性骨质疏松症的其他治疗方法.中国实用妇科与产科杂志，2014（05）：347-351

[7]郭燕平，张瑞英.中老年骨质疏松的预防和护理.中国医院用药评价与分析，2016（S1）

[8]Clarke BL. Anti-sclerostin antibodies： utility in treatment of osteoporosis. Maturitas.2014，78（3）：199-204.

[9]McClung MR.Emerging Therapies for Osteoporosis.Endocrinol Metab （Seoul）. 2015 Dec；30（4）：429-35.