家庭医生视角下的签约服务信任困境及对策探析*

周娇娇，彭迎春，吕璐丹

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，1807216976@qq.com)

《伦理学大辞典》上将信任界定为人与人之间的一种道德关系，指成员对彼此忠实、合作行为的期待。表明主体(个人或集体)对他人或社会团体的可靠、诚实、诚意和正直具有坚定的信念，相信他人或集体的行为与承诺[1]。医患关系是一种特殊的人际关系，医患信任是信任在医方-患方特定关系中的具体表现，患方将自己托付给医方，接受医方提供的医疗服务，从而达到治愈疾病、恢复健康的目的[2]。对于医患信任的研究既要基于信任的整体理论体系，又要考虑医患关系的个体特殊性。

北京市各远郊区因其医疗资源分布的不均衡性、地理位置的复杂性及老年居民的慢性病高发等诸多问题，京郊居民对于家庭医生签约服务的需求十分迫切。因此，本研究在家庭医生签约服务良性发展的系统环境下，立足家庭医生视角，了解家庭医生签约服务中的医患之间系统信任和人际信任现状，分析其影响因素，从而有针对性地提出改进对策。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究从北京市的10个远郊区中分层抽取4个有代表性的区H、M、D、G作为研究现场，采用分层随机抽样方法，在所抽取的区内根据其地理位置、经济发展水平及社区卫生服务机构的运营状况，在每个区内分层抽取3个社区卫生服务中心，共计12个社区卫生服务中心，在每个社区卫生服务机构中按70%的比例抽取参与家庭医生签约服务的全科医生、护士和防保人员15～20名左右进行问卷调查，4个区共发放问卷216份，回收有效问卷202份，问卷有效回收率为93.5%。调查对象纳入标准：参与家庭医生团队提供家庭医生签约服务的医务人员。排除标准：未加入家医团队或未参与家庭医生签约服务的医务人员。

1.2 研究方法

课题组在前期系列研究和广泛文献查阅的基础上，自行编制问卷，由研究生组成调研小组，经过统一规范培训后深入社区卫生服务机构对调查对象进行“一对一”询问填写，问卷当场回收。在信度方面，对有效回收问卷进行内部一致性信度检验，问卷信度系数α=0. 831，具有较高的信度。在效度方面，本问卷在设计过程中查阅了大量的相关文献，汲取了相关领域的专家意见，并经由多轮专家研讨论证，在预调查的基础上，修改完善问卷内容，专家评定本问卷具有良好的内容效度和表面效度。问卷主要内容包括：①调查对象的基本信息；②基于系统信任层面，家庭医生对家庭医生签约服务的了解情况，家庭医生长期加入家庭医生团队的意愿，家庭医生视角下签约居民对家庭医生签约服务的认可度，影响家庭医生对家庭医生签约服务系统信任的相关因素；③基于人际信任层面，签约前后医患关系变化情况，家庭医生视角下签约居民对家庭医生的人际信任程度，诊疗过程中，影响医患之间人际信任的相关因素如尊重、利益顾及、关爱、沟通、尽责等。

1.3 统计分析方法

采用EpiData3.1软件建立数据库，应用SPSS22.0软件进行定量分析，如均值测算、构成比分析、频数描述和顺位排列，并采用卡方检验探索影响居民对于家庭医生系统信任和人际信任的主要因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查共回收有效问卷202份，其中H区51份、M区49份、D区51份、G区51份。

①性别：女性151人(74.8%)，男性51人(25.2%)；②年龄：调查对象平均年龄为(35.0±8.9)岁；③学历：初中学历的有1人(0.5%)，高中或中专学历的有14人(6.9%)，大专的有60人(29.7%)，本科的有126人(62.4%)，研究生学历的有1人(0.5%)；④岗位：从事全科医疗岗位72人(35.7%)，中医岗位14人(6.9%)，康复岗位4人(2.0%)，护理岗位36人(17.8%)，预防保健岗位32人(15.8%)，行政管理岗位4人(2.0%)，从事其他岗位的有40人(19.8%)，其他岗位主要为药剂、口腔等。

2.2 家庭医生对家庭医生签约服务的了解情况

在调查的202名家庭医生中，表示对家庭医生签约服务制度了解很少的有5人(2.5%)；了解程度一般的有34人(16.8%)；了解较多的有89人，(44.1%)；表示了解很多的有74人(36.6%)。由此可见，80.7%家庭医生对家医签约服务的了解程度较高。

2.3 家庭医生长期加入家庭医生团队的意愿

在调查的202名家庭医生中，89.1%的家庭医生表示愿意成为家庭医生签约服务团队中一员，10.9%的家庭医生表示不愿意。由此可见，大多数家庭医生有长期加入家庭医生队伍的意愿，这也体现了家庭医生对家庭医生签约服务制度持总体信任态度。

关于不愿意长期加入家庭医生队伍的原因，有19人次表示现有工作量大，排在第一顺位；有15人次表示无激励措施，排在第二顺位；有13人次表示上门服务缺乏相应的法律保障，排在第三顺位；有9人次表示工作开展难度大，排在第四顺位；有4人次表示居民无需求，排在第五顺位；有2人次表示区域信息系统建设不完备，排在第六顺位。在自身无精力、制度上无动力、法制上无权力(以下称“三力”)“三力”缺乏的现状下，部分家庭医生表示不愿意长期加入家庭医生团队。

2.4 签约居民对家庭医生服务的信任

就系统信任而言，在调查的202名家庭医生中，认为目前社区居民对家庭医生签约服务的认可度很低的有10人(5.0%)；表示认可度较低的有32人(15.8%)；表示认可度一般的有118人(58.4%)；认为目前社区居民对家庭医生签约服务的认可度较高的有39人(19.3%)；表示认可度很高的有3人(1.5%)。

就人际信任而言，在调查的202名家庭医生中，认为签约居民对家庭医生团队医务人员完全不信任的有1人(0.5%)；认为不太信任的有7人(3.5%)；认为一般的有55人(27.2%)；认为比较信任的有127人(62.9%)；认为完全信任的有12人(5.9%)。

2.5 签约居民对家庭医生服务团队的信任的影响因素分析

家庭医生的履约行为、对居民的尊重和沟通程度会影响居民对家庭医生的系统信任，经卡方检验，差异有统计学意义(P<0.05)；而家庭医生的性别、年龄、文化程度、所在岗位、岗位年限和对居民的利益顾及程度、关爱行为等因素对于家庭医生的系统信任差异无统计学意义。这提示医患之间的系统信任主要体现在医方在诊疗过程中的履约行为和医患沟通、相互尊重等方面。

家庭医生的岗位以及其在诊疗过程中所遵循的伦理准则及行为均对医患之间的人际信任产生影响，经卡方检验，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示家庭医生在治疗过程中所遵循的伦理准则及行为对人际信任有一定影响。

表1 不同组别家庭医生视角下居民对的系统信任和人际信任程度比较(n=202)

续表组别人数系统信任频数百分比(%)χ2P人际信任频数百分比(%)χ2P文化程度初中11100.0高中/中专14428.6大专601321.7本科1262419.0研究生100.04.520.161100.0964.34371.78567.51100.01.450.80岗位全科医疗721926.4中医14321.4康复400.0护理36411.1防保32928.1管理400.0其他40717.55.690.275373.61178.64100.02877.81856.34100.02152.512.200.02岗位年限5年以下 491326.55^9年491224.510^14年471123.415^19年1317.720年及以上44511.45.310.263265.33469.43268.1969.23272.70.620.96

注：信任程度分为5级，完全不信任、不太信任、一般、比较信任、完全信任，将比较信任和完全信任视为信任

表2 家庭医生在诊疗过程中的伦理行为与医患信任程度关系(n=202)

注：信任程度分为5级，完全不信任、不太信任、一般、比较信任、完全信任，将比较信任和完全信任视为信任

3 讨论

3.1 家庭医生对签约制度的系统信任度较高，但系统内“三力”供应不足

目前，全球已有超过60个国家和地区实施家庭医生签约服务制度。本研究显示，有89.1%的家庭医生表示愿意成为家庭医生签约服务团队中的一员，仅有10.9%的家庭医生表示不愿意加入团队，反映出大多数医务人员对家庭医生签约服务制度本身比较认可，系统信任度较高，长期参与团队签约服务的意愿较强。

家庭医生不愿加入家庭医生签约服务团队的主要原因为系统内“三力”供应不足，主要体现在家庭医生签约服务不断推进的过程中,各项配套政策和相关工作规范的滞后,服务方式、服务内容、服务规范、激励机制、人才引进与培养等配套政策和工作规范的不完善[3]。在人口密度大、生活成本高的北京，该现状很容易导致家庭医生的职业倦怠，工作积极性不高。文献表明，逐步完善绩效考核制度、薪酬激励机制可有效提高社区医务人员的服务水平，改善其服务态度[4]。因此，家庭医生签约服务制度在系统上仍需合理规范服务内容，完善激励机制并设立相应的法律保障措施，推动家庭医生签约服务制度的长足发展。

3.2 信任模式仍建立在人际信任基础之上，系统信任的作用未充分发挥

中国乡土社会的基层结构是费孝通所提及的“差序格局”。在差序格局中，社会关系是私人联系的增加，社会范围是一根根私人联系所构成的网络[5]，因此，早期的信任主要源于人际关系，称为人际信任。伴随“熟人”型乡土社会转化为 “陌生”型的现代社会，社会经济生活发生了根本性的变化，人际关系更为松散[6]。此时，相关制度、机制和体制的出现将陌生的人际关系串联，形成了系统信任。但基于制度的软性和不完善，相对于系统信任中国人更加倾向于人际信任[7]。本研究显示，从家庭医生的视角来看，目前社区居民对家庭医生签约服务团队比较信任和完全信任的有139人，超过总人数半数，所占比例达68.8%；而社区居民对家庭医生签约服务的认可度较高和很高的仅有42人，所占比例为20.8%。且本课题组前期研究结果显示，从居民角度看，在系统信任和人际信任中，家庭医生的人际信任更为重要[8]。因此，京郊居民对于家庭医生签约服务的信任主要是基于对家庭医生签约服务团队的人际信任，并未转化为对家庭医生签约服务制度的系统信任。

系统信任的终极目标是人的信任，系统本身不是信任的最终目标，只有生活在系统内的人才是信任的对象[9]。这并不意味着系统信任的重要性低于人际信任，人际信任主要依靠私人联系来增加人的信任，而系统信任可以增加无私人联系的人的信任，二者是相互依存、相互制约的关系。针对系统信任与人际信任差距悬殊的现状，相关部门必须予以重视，不断完善家庭医生签约服务体制机制，发挥系统信任应有的基础保障作用，形成医患互信的良善氛围。

3.3 倾听签约居民的伦理诉求，稳固医患长期人际信任关系

2013年Sachiko等对医患信任测量维度进行完整而系统的综述后指出，学者关注度最高的维度分别为诚实、沟通、能力和信心，而对系统信任、保密性、尽责和公平的关注度较低[10]。而基于中国处于社会转型时期、现代医学模式的转变及患者的伦理诉求，签约居民对于系统信任、保密性、尽责和公平的关注度在不断提升。本研究显示，家庭医生签约服务团队的履约程度、对签约居民的尊重和沟通情况对人际信任和系统信任均会产生影响，家庭医生签约服务团队对签约居民的尽责程度、利益顾及和关爱也会对人际信任产生影响，且有60.9%的居民表示家庭医生签约服务对于提高居民就医公平性作用较大。因此，在诊疗过程中，加强家庭医生签约服务团队对居民的关注度，对居民尽责、关爱、尊重及增强履约意识等有利于建立医患之间彼此信任的稳固关系。

3.4 探析提升家庭医生签约服务中医患信任的对策，促进家庭医生签约服务的良性发展

首先相关部门需要解决配套政策不完善的问题，明确服务内容，减轻家庭医生签约服务团队的工作负担；设立科学有效的激励措施，避免形式化，提高家庭医生签约服务团队的积极性；完善法律保障，解决家庭医生签约服务团队的后顾之忧。其次，从家庭医生签约服务的体制机制入手，建立系统信任的政策保障环境，强化家庭医生自身精力、制度上的动力和法制上的权力，使居民真正认可家庭医生签约服务制度。再次，医患双方仍需不断稳固医患之间长期稳定的人际信任关系，促进人际信任向系统信任的良性转化，以保障系统信任作用的有效发挥。

在日常的医患交往中，患方在医患关系中常被认为处于弱势地位，期望医方能够采取有利于患方的行为，而此种信任一旦未产生交互，会表现得极其脆弱[11]。家庭医生签约服务需在诊疗过程中不断提升自身的沟通能力，要有同理心，关注居民的伦理诉求，顾及居民的最大利益，不泄露其隐私，保证就医公平等。通过优质的服务，使医患关系持续改善；借助深度的交往，使医患信任不断巩固。