术中超声在颅内肿瘤手术中的应用效果分析

程晓颖,叶 锋

广东省农垦中心医院神经外科,湛江 524002

颅内肿瘤是一种颅腔内的神经系统肿瘤,如病情得不到及时控制可能导致并发症及继发疾病,严重影响患者身心健康;目前手术治疗是颅内肿瘤主要治疗方法。随着医疗技术发展,如何对病灶进行精准定位已经成为决定手术成功与否的关键[1]。术中超声是一种无创的手段,可对病变位置、质地、大小、轮廓等特性进行实时监测,及时反馈诊断和治疗信息,同时可指导手术医师最大可能地切除肿瘤组织,缩小对正常组织损伤。本研究将术中超声应用于2017年1月—2018年11月进行颅内肿瘤手术的患者中,取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1月—2018年11月在广东省农垦中心医院进行颅内肿瘤手术且术中采用超声肿瘤定位的63例患者作为超声组,同期选取在我院进行颅内肿瘤手术且术中未采用超声肿瘤定位的33例患者作为对照组。

纳入标准:主诉有颅内肿瘤临床体征,所有患者术前均经头颅CT或MRI确诊为颅内肿瘤,有手术指征,术前均未接受相关放、化疗。排除标准:合并严重内科疾病患者,有手术禁忌证者,其他恶性肿瘤患者,孕期及哺乳期女性,不能配合完成研究者。本研究经我院伦理委员会批准,所有患者及家属知情同意。

其中超声组男33例,女30例;年龄27～58岁,平均(46.7±5.1)岁;肿瘤位置:顶叶8例,额叶12例,额顶叶28例,顶颞8例,额颞4例,额顶颞3例。对照组男18例,女15例;年龄25～57岁,平均(45.8±4.9)岁;肿瘤位置:顶叶4例,额叶6例,额顶叶15例,顶颞4例,额颞2例,额顶颞2例。两组一般资料经统计分析,差异不显著(P>0.05),组间具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 依据术前CT、MRI检查结果制定手术方案,确定手术皮瓣和骨窗的范围,术中肉眼进行病灶寻找及切除。

1.2.2 超声组 依据术前头颅CT 定位检查结果确定手术皮瓣和骨窗的范围,打开骨窗,充分暴露硬脑膜,采用彩色多普勒超声诊断仪(丹麦BK Medical;型号:BK flexfocus 800),神经外科专用探头,使用常规耦合剂,将探头平顺放置在硬脑膜表面,尽量完全贴敷进行多方位扫描,期间不断滴注无菌生理盐水以改善图片质量;缓慢移动探头实时显示病灶,获取病灶的形状、大小、距离硬膜深度及周围血流情况等信息,依据超声结果计划手术路径以最充分地暴露肿瘤,在找到病灶前,可反复使用超声探查肿瘤,实时调整路径的方向,尽量保护神经功能区脑组织,到达肿瘤区域后根据术中超声对血流动力学的检测,尽可能避开重要血管,切断肿瘤主要供血动脉和回流静脉,肿瘤尽量全切的同时尽可能降低对正常脑组织的损伤,若病灶位于神经功能区,可选择远离神经功能区的皮质切口,通过脑实质内到达肿瘤区域,肿瘤切除后再次复查超声,观察是否有残留肿瘤;手术结束后颅骨复位,伤口缝合;肿瘤组织送病理科。

1.3 观察指标

对两组肿瘤切除程度、病理结果及预后情况进行比较。

1.4 评价标准

术后3个月采用Karnofsky评分量表(KPS)对患者预后进行评价,得分范围0～100分,得分与患者预后成正比。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS 21.0进行分析。计数资料和计量资料分别采用卡方和t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果比较

术后病理结果显示,对照组脑胶质瘤22例,海绵状血管瘤5例,转移瘤4例,其他2例;超声组脑胶质瘤41例,海绵状血管瘤11例,转移瘤7例,其他4例。超声组肿瘤全切率显著高于对照组(P<0.05),见表1。典型病例见图1。

表1 两组肿瘤切除程度比较结果[n(%)]

Tab.1 Comparison of extent of tumor resection between two groups [n(%)]

组别例数全切近全切部分切除对照组3316(48.48)16(48.48)1(3.03)超声组6346(73.02)16(25.40)1(1.59)χ2值5.6985.1950.080P值<0.05<0.05>0.05

2.2 两组预后比较结果

治疗前两组KPS评分差异不显著(P>0.05),经治疗两组KPS评分均得到显著改善(P<0.05),且治疗后超声组KPS评分显著高于对照组(P<0.05),见表2。

A:术前MRI提示左侧额叶转移性低分化腺癌;B:术中超声提示左额叶混杂实性病变,边缘中强回声,中部中回声改变,边界清;C:原左额叶实质性回声区(肿瘤部位)未见回声区,对比术前超声,考虑病变已切除

表2 两组患者KPS评分比较结果

3 讨论

手术治疗是脑部肿瘤的有效治疗手段,但肿瘤位置对手术效果影响较大,特别是脑深部肿瘤及功能区肿瘤,对于外科医师仍是巨大挑战。外科手术切除病变组织的前提是保护神经功能及血管,而对病变的准确定位也成为手术成功的关键。传统的病灶定位依据为术前CT及MRI结果,但术中患者颅内压的改变会引发组织漂移,因此术中肿瘤定位只能依据术者经验及对局部脑表面征象的观察,既浪费时间又增加了损伤神经和血管的风险。

超声可提供病变组织的多重信息,可分辨正常脑组织和肿瘤的边界,超声目前已广泛应用于神经外科,主要用于超声引导下的穿刺或活检;术前未发现病灶的探查;术中探查肉眼无法看到的肿瘤,对其毗邻位置等信息进行观察;探查残留的肿瘤等[2-3]。术中实时超声可对颅内肿瘤实施多方位、动态的检测,解决了术中脑组织漂移引起的肿瘤位置变动问题,可在术中对肿瘤进行准确定位,减少盲探,了解毗邻结构,降低对正常脑组织的损伤,同时有助于医生选择最佳手术入路,减少手术损伤,提高手术效果[4-5]。我们将术中超声应用于颅内深部肿瘤的显微手术治疗中,在术中对颅内占位进行实时、多角度的定位,寻找由皮质至病灶最短的路径,避开重要功能区,在对正常脑组织最小损害的前提下尽可能全切病变组织,提高脑肿瘤外科治疗的有效性和安全性;肿瘤切除后再行 B 超检查,了解病变切除程度,判断显微镜下的死角有无肿瘤残留,可提高手术全切除率[6-7]。

本研究结果显示,超声组肿瘤全切率显著高于对照组(P<0.05);经治疗两组KPS评分均得到显著改善(P<0.05),且治疗后超声组KPS评分显著高于对照组(P<0.05)。在临床实践中,笔者体会如下:如肿瘤边界不清、位置较深或者范围较大,可先用低频探头,对其位置及基本特性进行了解之后换高频探头了解内部信息;术中实时了解残余病灶的有无及残余大小,由于病灶大部分切除后水肿带与残余病灶较难区分,应通过多次多切面的超声探查,尽量在引导下全切除病灶;最后尽量减少止血棉、双氧水等因素对超声检查的干扰。

综上所述,术中超声可对肿瘤进行实时探查,可显著提高提高肿瘤的全切率,值得临床借鉴推广。