从新版高血压防治指南看高血压管理

文/中日医院心脏科副主任医师 陈改玲 北京中医药大学博士研究生 王建新 图片提供/壹 图

2018年底，《2018年中国高血压防治指南修订版》正式发布。新版指南结合我国国情、我国人群高血压流行特点及新的研究证据修订。近期研究数据显示，我国90%的高血压患者伴有至少一项心血管危险因素，属心血管中高危人群；脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，新版指南强调预防卒中应作为治疗高血压的主要目标。

一、高血压定义及心血管病风险

1.高血压的定义

新版指南在高血压的定义方面坚持既往的标准，在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140毫米汞柱(mmHg)和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。

2.我国高血压人群心血管病风险

研究数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数的40%以上，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管病风险，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。

二、高血压患者心血管病风险评估

高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，除了血压升高外，大部分高血压患者还存在其他心血管病危险因素。因此，新版指南重视心血管病风险评估，高血压患者的诊断和治疗不能只依据血压水平，需要对患者进行心血管病风险的综合评估，进行危险分层。依据高血压患者的心血管病风险确定是否启动降压治疗，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标，进行综合管理。

新版指南仍采用2005年与2010年中国高血压指南的分层原则和基本内容，根据血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管病风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。因此，对于高血压患者，除了关注血压水平，还需要规范化验、检查，寻找其他心脑血管病危险因素、靶器官损害证据及相关临床情况，评估患者的心脑血管病风险程度以指导诊断和治疗。

血压的“正常高值”

新版指南体现高血压诊治“关口前移”的新理念，将血压在130～139/85～89mmHg的人群进行危险分层，强调对于血压“正常高值”的人群，如果10年心血管病风险属于高危人群，也应早期干预，在生活方式改善的基础上，必要时启动药物治疗。

高血压与房颤

对于高血压病患者，新指南将房颤新增为高血压危险分层中伴随的心脏疾病。房颤是造成脑栓塞的主要诱因，同时也可以引发冠心病事件与心力衰竭，因此突出其危害性至关重要。对于血压在130～139/85～89mmHg的人群，如合并房颤，即为高危患者，应积极管理。

高血压与血糖

新版指南分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平将糖尿病患者分为“新诊断”与“已治疗但未控制”两种情况。新诊断的糖尿病定义为空腹血糖≥7.0mmol/L(毫摩尔/升)或餐后血糖≥11.1mmol/L；已治疗但未控制的糖尿病定义为糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%。

三、高血压的治疗策略

新版指南明确提出，高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予降压药物的时机与强度，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者以卒中为主要并发症，因此在条件允许的情况下，指南建议采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。初诊高血压患者的处理流程可参考图1。

图1 初诊高血压患者的处理流程

降压目标

对于一般的高血压患者，新指南建议血压应降至＜140/90mmHg；对于能耐受者和部分高危及以上的患者，可进一步降至＜130/80mmHg。

针对特殊人群的降压目标，新指南建议如下。

●老年人老年高血压治疗的主要目标是收缩压达标，对于衰弱症患者需综合评估。分步骤降压达标，即65～79岁的老年人，如血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗，第一步应降至＜150/90mmHg；如能耐受，目标血压降至＜140/90mmHg。80岁以上的老年人，收缩压≥160mmHg时开始药物治疗，血压应降至＜150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。

血压升高患者心血管风险水平分层

●高血压伴慢性肾脏病、糖尿病和冠心病(心力衰竭)的人群指南建议均将血压控制在130/80mmHg以下。

●高血压伴卒中人群病情稳定的卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90mmHg。急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在＜180/110mmHg。当急性脑出血患者SBP＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当SBP＞180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

降压策略

新指南指出，除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平；年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长，有合并疾病且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。

生活方式干预

我国人群高血压发病的重要危险因素为高钠、低钾膳食，超重及肥胖，过量饮酒，长期精神紧张等。生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险。因此指南明确指出，任何时候、任何高血压患者(包括血压高值的人群)均应进行生活方式干预，生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗的全过程。生活干预主要措施包括：减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6克，增加钾摄入；合理膳食，平衡膳食；控制体重，使体重指数(BMI)＜24，腰围男性＜90厘米、女性＜85厘米；彻底戒烟，避免被动吸烟；不饮酒或限制饮酒；增加运动，中等强度，每周4～7次，每次持续30～60分钟；减轻精神压力，保持心理平衡。

降压药物选择

常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，应根据特殊人群的类型、合并疾病选择针对性的药物，进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管病风险选择初始单药或联合治疗。降压药物治疗时机的选择上，指南建议高危和很高危的患者，应立即启动降压药物治疗；中危患者，可观察数周，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，则可进行1～3个月的观察，密切随诊。

●起始剂量一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

●长效降压药物优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

●联合治疗联合用药时，降压机制相互补充，具有相加的降压作用，可抵消或减轻单药的不良反应。因此新指南更加积极地建议，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应积极进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始联合治疗。指南指出单片复方制剂(SPC)是联合治疗的新趋势，因其使用更加方便，可显著改善治疗的依从性及降压疗效。

●个体化治疗根据患者合并疾病的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

●药物经济学高血压是终身治疗，需要考虑成本-效益比。

四、重视继发性高血压排查

继发性高血压是某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。继发性高血压除了高血压本身造成的危害以外，伴发的电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等，还可导致独立于血压之外的心血管损害，其危害程度较原发性高血压更大，需早期识别、早期治疗。

新版指南建议，新诊断高血压患者要判断高血压的原因，区分是原发性还是继发性高血压，应该进行常见的继发性高血压筛查，包括肾实质性高血压、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。难治性高血压应该考虑到继发性高血压的可能性。必要时建议到高血压专科就诊。