利用互联网开展社区慢性病随访管理的效果评估

朱艳霞 宋建玲 刘瑶

KEY WORDS Internet； chronic disease； follow-up management； effect

随着社会的发展和人口的老龄化，慢性病已经成为影响人民健康的主要原因之一。大多数慢性病都具有较高的致残率，影响了患者的生活质量，增加经济负担。慢性病随访管理是指对慢性病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程[1]。家庭醫生签约服务是以家庭为单位，以契约式服务为特点，以基层医疗机构为主要服务场所，为家庭及成员提供连续、有效、安全的综合卫生服务[2]。目前研究表明，尽管家庭医生签约服务在慢性病随访管理中已取得了一定的成绩，但效果仍不甚理想[3]。随着互联网在医疗行业中应用，不仅减轻了医护人员工作量，而且提高了干预和治疗的效果[4]。本研究旨在评价家庭医生签约服务与互联网相结合开展慢性病随访管理的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究选取上海长风街道社区患有高血压或2型糖尿病患者120例为研究对象。其中，男性65例，女性55例，患者年龄范围37～73岁，平均年龄（61.86±11.38）岁。入选标准：（1）高血压诊断满足2013《ESH/ESC高血压指南》[5]中制定的标准。（2）2型糖尿病诊断满足2013年《中国2型糖尿病防治指南》[6]中制定的标准。（3）无其他严重系统性病变，无认知功能障碍，无精神异常等情况。

将患者分为对照组和观察组，每组各60例。对照组中男性31例，女性29例；平均年龄（60.25±10.79）岁；高血压患者23例，平均病程（5.22±4.18）年，2型糖尿病患者19例，平均病程（3.76±3.25）年，高血压合并2型糖尿病患者18例，平均病程（3.18±3.01）年。观察组中男性34例，女性26例，平均年龄（62.88±11.31）岁；高血压患者25例，平均病程（5.76±4.88）年，2型糖尿病患者20例，平均病程（4.09±3.79）年，高血压合并2型糖尿病患者15例，平均病程（3.66±3.53）年。两组患者在年龄、性别构成、疾病构成、病程等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

对对照组患者采用家庭医生签约服务模式进行干预。具体内容：（1）建立个人健康档案；（2）评估患者病情程度，并根据程度分级采用不同的治疗方法、随访频率、和生活方式监督措施；（3）与患者进行“点对点”信息指导和心理干预。（4）签约医生提供24 h免费电话咨询，及时解决患者生活方式、用药、保健方面的疑问。

观察组患者是在对照组的基础上接受互联网干预。具体内容：（1）由家庭医生和助理建立微信公众号和微信群，在保护隐私的情况下将签约患者的个人健康档案和个体化常规药物治疗方案等上传至微信公众号后台保存；（2）录制相关教育资讯视频，并上传至优酷视频网；并通过微信定时推送健康知识、服药提醒和测量血压提醒。（3）家庭医生和助理在微信群中负责在线解答患者提出的疑问，对患者提供相应的解决方案和针对性指导。（4）患者或家属之间还可通过微信群交流疾病治疗心得，并自愿达成监督互助小组，形成组内监督。

两组患者干预时间均为6个月。

1.3 评价方法

1.3.1 患者血压和血糖情况

测量高血压患者干预前后的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）；测量糖尿病患者干预前后的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.3.2 健康知识知晓率

所有患者干预前后填写《居民健康情况问卷调查表》，该问卷调查表信度系数0.91[7]。问卷内容包括患病现状、用药情况、健康知识知晓情况和健康相关行为情况。以条目回答正确率≥60%记为知晓。干预前后均发放问卷调查表120份，回收120份，回收率为100%。

1.3.3 营养与健身知信行情况

所有患者干预前后填写《老年人营养与健身知识、态度、行为调查问卷》，该问卷信度系数为0.80[8]。问卷分为6个主因子，分别是营养保健知识、体育保健知识、营养保健态度、体育保健态度、营养保健行为、体育保健行为，其中保健知识部分每题答错0分，答对1分；保健态度部分等级题目分为5个等级，记分1～5分；得分越高说明知识、态度、行为越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组高血压患者干预前后SBP、DBP水平比较

两组患者干预前SBP和DBP的差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者SBP、DBP均较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。但干预后的观察组患者的SBP、DBP均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组糖尿病患者干预前后FBG、2hPBG水平比较

两组患者干预前FBG、2 h PBG的差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者FBG、2 h PBG均较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。但干预后的观察组患者的FBG、2 h PBG均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者健康知识知晓率比较

干预前，观察组和对照组患者健康知识知晓率分别为41.7%和40.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组和对照组患者健康知识知晓率分别为86.7%和68.3%，差异有统计学意义（c2=6.783，P<0.05）。

2.4 两组患者营养与健身知信行得分比较

两组患者干预前营养与健身知信行各维度得分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组患者保健知识知信行各维度得分均高于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

慢性病随访管理是有效控制慢性疾病的发展，改善患者病情，提高患者生活质量的一种有效手段[9]。家庭医生签约服务制度是提升基层医疗卫生服务水平、保障和改善辖区居民健康的重要举措，目前已经被广泛地应用于社区慢性病随访管理中[10]。但目前社区高血压和糖尿病患者的血压和血糖控制效果并不理想，这主要与患者间断服药，高盐、高糖、高油脂饮食，日常缺乏体育锻炼有关[11]。本研究将互联网与家庭医生签约服务相结合开展慢性病随访管理，6个月后观察组高血压和糖尿病患者的血压和血糖水平比对照组有更明显的改善，这主要与利用互联网随访结合家庭签约医生所提供的监督服务和健康教育有关。辖区内慢性病患者多为老年人，对相关用药知识了解程度较差。传统家庭医生签约服务只是利用患者就医的门诊时间，为患者提供慢性病的健康教育和相关咨询服务，但患者接受和理解程度有限，对高血压、糖尿病相关知识认知上存在一定的误区。患者通过家庭医生建立的微信群与医生和其他患者进行交流和咨询，可提高患者的知识掌握率。结合互联网进行的干预，可提供一对一的健康教育，提高了患者对治疗的主动积极性。本次研究结果显示，干预后观察组患者健康知识知晓率高于对照组。正确的健康知识对高血压和糖尿病的病情控制具有积极的作用[12]。

互联网结合家庭签约服务除了开展社区慢性病随访管理，还为患者创造了互相交流和监督的平台。通过互相交流患者能更好的掌握疾病相關知识，增加治疗疾病的信念，改善健康行为，为对慢性病治疗具有积极作用[13]。

参考文献

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