3项肥胖评价指标与2型糖尿病肾损伤的关系

朱文奎 杨黎娟 徐绮 杜兆辉 张林影 唐晓春 薛伟斌 曹奕 乔慧华

摘 要 目的：探討社区2型糖尿病患者肾损伤与3项肥胖评价指标的相关性。方法：选取社区2型糖尿病患者465例，其中男性227例，平均年龄为（67.94±8.71）岁；女性238例，平均年龄为（66.87±7.23）岁。根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分组，无蛋白尿组256例、微量蛋白尿组161例、大量蛋白尿组48例。分析糖尿病患者的肾功能与血糖、体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰围身高比（WHtR）等指标的关系。结果：大量蛋白尿组和微量蛋白尿组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Crea）、尿素氮（Urea）、尿微量白蛋白（UALB）均高于无蛋白尿组（P<0.05），估算肾小球滤过率（eGFR）低于无蛋白尿组（P<0.05）。微量蛋白尿和大量蛋白尿组患者的中心性肥胖患病率均高于无蛋白尿组（P<0.05）。相关性分析结果显示：3项肥胖评价指标均与eGFR呈负相关（P<0.01）。结论：社区2型糖尿病患者3项肥胖评价指标均与糖尿病肾损伤有关，提示糖尿病患者的体重控制有助于减小肾损伤的风险。

关键词 2型糖尿病；体重指数；腰围；腰围身高比；糖尿病肾损伤

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）12-0043-04

The relationship between three obesity evaluation indicators and renal injury in type 2 diabetes mellitus

ZHU Wenkui1， YANG Lijuan2， XU Qi2， DU Zhaohui3， ZHANG Linying2， TANG Xiaochun2， XUE Weibin2， CAO Yi2， QIAO Huihua2（1. Laboratory of Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China； 2. General Practice Internal Medicine Department of Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200126， China； 3. Office of Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District，Shanghai 200126， China）

ABSTRACT Objective： To explore the relationship between renal injury and three obesity evaluation indicators in type 2 diabetes patients in the community. Methods： Four hundred and sixty-five patients with type 2 diabetes in the community were selected， including 227 males with an average age of （67.94±8.71） years old and 238 females with an average age of（66.87±7.23） years old. According to the urinary albumin/creatinine ratio（UACR）， they were divided into a non-proteinuria group with 256 cases， a microalbuminuria group with161 cases and a high-proteinuria group with 48 cases. The relationship between renal function and blood glucose， body mass index（BMI）， waist circumference（WC）， and waist-to-height ratio（WHtR） were analyzed. Results： Glycated hemoglobin（HbA1c）， fasting plasma glucose（FPG）， creatinine（Crea）， urea nitrogen（Urea）， and urinary microalbumin（UALB） were higher in patients in the high proteinuria group and the microalbuminuria group than those in the non-proteinuria group（P<0.05）， and the estimated glomerular filtration rate（eGFR） in the high proteinuria group and the microalbuminuria group was lower than that in the no-proteinuria group（P<0.05）. The prevalence of central obesity in patients in the microalbuminuria group and the high proteinuria group was higher than that in the no-proteinuria group（P<0.05）. The results of correlation analysis showed that the three obesity evaluation indicators were negatively correlated with eGFR（P<0.01）. Conclusion： The three obesity indicators of type 2 diabetes mellitus in the community are all related to diabetic renal injury， and it is suggested that weight control in diabetic patients is helpful to reduce the risk of renal injury.

KEY WORDS type 2 diabetes； body mass index； waist circumference； waist-to-height ratio； diabetes renal injury

随着人们生活水平的提升，饮食结构和生活方式发生很大的改变，我国糖尿病患病人数呈现出不断上升的趋势[1]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症，是导致终末期肾病最常见的因素。约有20%～40%的糖尿病患者可发展为DN，早期常表现为肾损伤，如出现蛋白尿等。超重或肥胖与2型糖尿病及其并发症的发生有着直接的关系[2]。目前评价肥胖的常用指标有体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰围身高比（WHtR）[3]。本研究旨在分析这3项肥胖评价指标与2型糖尿病肾损伤的关系，为社区糖尿病肾病的防治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

采用整群抽样的方法在某社区卫生服务中心下设5个全科团队中各抽取所辖两个居委在册管理的2型糖尿病患者共465例，年龄35～76岁。其中男性227例，平均年龄为（67.94±8.71）岁；女性238例，平均年龄为（66.87±7.23）岁。经问卷调查和实验室检查排除非糖尿病肾病者、肾透析者、肾移植者、其他肾脏病变者；或有肝功能不全者（血清丙氨酸氨基转移酶大于正常高值两倍）、恶性肿瘤患者、免疫性疾病患者。本调查经上海沪东社区卫生服务中心医学伦理委员会临床科研项目组审批核准，所有研究对象均签署知情同意书。调查时间为2017年11—12月。

1.2 方法

空腹采集调查对象无抗凝静脉血3 ml和EDTA-K2抗凝全血1.5 ml。无抗凝全血分离血清，进行空腹血清葡萄糖（FPG）、尿素氮（Urea）、肌酐（Crea）、尿酸（UA）等指标的检测。EDTA-K2抗凝全血进行糖化血红蛋白（HbA1c）的测定。收集调查对象8～10 ml晨尿进行尿微量白蛋白（UALB）、尿肌酐（UCrea）检测，根据公式计算预估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGF）：eGFR（ml/min/1.73 m2）=186×Crea-1.154×年龄-0.203×1.233（女性×0.742）。FPG、UALB、Urea、Crea、UA和UCrea检测采用瑞士罗氏公司cobas 6000 c501全自动生化分析仪及配套试剂。HbA1c的测定采用日本TOSOH G8全自动HbA1c分析仪及其配套试剂。检测项目严格按照试剂厂家说明书和第四版全国检验操作规程进行操作[4]。同时计算出尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。收集所有对象体重、身高、腰围、血压等信息。

1.3 分组和诊断标准

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》关于糖尿病肾病的诊断标准是依据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏病[5]；本次将UACR在30～300 mg/ g称为微量蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量蛋白尿。根据UACR将患者进行分组（1）无蛋白尿组，即UACR<30 mg/g；（2）微量蛋白尿组，即UACR为30～300 mg/g；（3）大量蛋白尿组，即UACR>300 mg/ g。BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖；男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm为中心性肥胖；WHtR>0.5为中心性肥胖[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组临床资料和实验室检测指标的比较

各组之间年龄差异无统计学意义（P>0.05）。在微量蛋白尿组中，HbA1c、FPG、UALB、Crea和Urea的水平明显高于无蛋白尿组（P均<0.05），eGFR的水平明显低于无蛋白尿组（P<0.05）；在大量蛋白尿组中，WHtR，HbA1c、FPG、UALB、Crea和Urea的水平明显高于无蛋白尿组（P均<0.05），而eGFR的水平明显低于无蛋白尿组（P<0.05）。三组之间WC、HbA1c、FPG、UACR、UALB、Crea、Urea、eGFR的差异均有统计学意义（P均<0.01）。见表1。

2.2 各组超重和肥胖患病率比较

以WC和WHtR作为肥胖的评价指标，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组的肥胖患病率均高于无蛋白尿组，差异有统计学意义（P<0.05）；以BMI作为肥胖的评价指标，三组对象的正常、超重和肥胖的分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 肥胖评价指标与各指标的相关性分析

3种肥胖评价指标中，BMI与UACR、UALB、UA水平呈正相关，与eGFR呈负相关（P<0.01）；WC与年龄、HbA1c、UACR、UALB、Crea、Urea、UA水平呈正相关，与eGFR呈负相关（P<0.05）；WHtR与年龄、UACR、UALB、UA水平呈正相关，与eGFR呈负相关（P<0.01）。见表3。

3 讨论

国际糖尿病联盟2011年的统计结果显示，全球糖尿病患者的人数已经高达3.7亿，当年共有460万人死于糖尿病及其并发症[5]，2013年我国18岁以上糖尿病患病率已经达到10.4%，并呈逐渐上升的趋势[5]。糖尿病患者血糖控制不佳容易引起慢性并发症，其中DN是导致肾功能衰竭的主要原因之一[6]。DN主要临床表现为不可逆转的肾小球滤过率持续性降低，出现大量蛋白尿。本研究结果显示，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组患者的多项肾功能指标均高于无蛋白尿组，eGFR的水平均低于无蛋白尿组，表明糖尿病患者一旦出现蛋白尿，肾脏功能会出现不同程度损害；同时微量蛋白尿组和大量蛋白尿组患者的FPG和HbA1c水平均明显高于无蛋白尿组，表明糖尿病患者血糖水平升高可能导致DN的发生和发展，甚至可能导致不可逆转的改变。

已有研究表明，肥胖人群患2型糖尿病的风险是健康人群的5～8倍[7]。肥胖是导致微量蛋白尿发生的高危因素[8]。本研究结果显示，以WC和WHtR作为评价指标，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组糖尿病患者的中心性肥胖患病率均高于无蛋白尿组；而以BMI作为肥胖的评价指标，无蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组之间超重肥胖分布无明显差异，提示对糖尿病患者进行管理时，除了关注BMI外，还应该重视中心性肥胖指标的监测。肥胖导致DN的机制尚不明确。目前有研究显示，肥胖常常导致体内的多种代谢紊乱，脂代谢异常、胰岛素抵抗等均可以导致肾脏功能改变，加重糖尿病对肾脏的损害[9-10]。有研究发现中心性肥胖与DN的发生相关[11]，而DN是导致肾衰竭的主要原因之一[12]。糖尿病和肥胖引起的肾脏疾病在生理、病理、解剖学及发病机制上有着许多相似点[13]，如肾小球血流动力学改变、蛋白尿等。而且两者引起肾损伤都与脂肪因子、氧化应激和炎症因子等密切相关[14]。

有研究表明，BMI≥30 kg/m2的成年男性和BMI≥35 kg/m2的女性肾衰竭发生率比正常体重者上升了3～4倍[15]。本研究结果显示，3种肥胖评价指标均与UACR、UALB、UA、eGFR相关，表明2型糖尿病患者随着BMI、WC和WHtR水平的升高，肾功能会发生进一步恶化。有研究表明，高血糖和肥胖都可导致氧化应激和炎症作用增强，从而导致肾小球电荷屏障和滤过屏障受损，导致蛋白质溢出，蛋白尿的形成，逐渐发展成为慢性肾功能衰竭[16]。

本次研究提示，在肥胖评价指标中，中心性肥胖评价指标相对更有优势。因此在糖尿病肾病的防治工作中，不能仅仅以降糖为中心，还应结合体重的管理。

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