12例双胎妊娠中孕期选择性减胎治疗临床分析

徐玉萍，姜小花，袁静，方慧琴，杨梦楠，邢琼，魏兆莲，曹云霞

近年来由于不孕症诊疗水平不断提高，尤其是辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）的迅速发展，多胎妊娠发生率显著增加。多胎妊娠不仅大大增加母胎孕期的风险[1-2]，同时缺陷儿的发生率也随之增加[3-4]，给家庭及社会造成巨大的负担。尤其对于部分在中孕期发现存在结构或染色体异常胎儿的多胎妊娠，就需要宫内减灭异常胎儿，保留正常胎儿继续妊娠，以最大限度地降低孕期各种相关风险，避免缺陷儿出生。本文对安徽医科大学第一附属医院（我院）接受中孕期选择性减胎治疗的12例患者相关临床资料进行分析，以了解多胎妊娠中孕期选择性减胎治疗的安全性、有效性及相关影响因素，为今后由于各种原因需要中孕期进行选择性减胎治疗的患者提供一定的临床实践指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年6月—2019年3月在我院妇产科行中孕期选择性减胎术的病例共12例，其中3例患者双胎之一为21-三体综合征，9例为胎儿结构发育异常；10例行超声引导下经腹减胎术，2例行超声引导下经阴道减胎术。孕妇年龄22～46岁，平均（32.45±6.55）岁，减胎孕周14～28+6周。在12例双胎妊娠中，10例通过ART途径获双胎妊娠，2例为自然受孕。患者一般资料及减胎指征见表1。

表1 患者一般资料及减胎指征

1.2 手术方法

1.2.1 经腹减胎 术前完善相关检查，充分告知患者手术相关风险，签署知情同意书。术前30 min予以消炎痛栓100 mg纳肛，安琪坦100 mg纳阴，常规消毒铺巾后在超声（GE Healthcare-Voluson S8，美国）引导下定位拟减胎胎儿，通过八光介入穿刺针（PTC，21G 200 mm，Plastic hub，日本）经腹刺入减胎胎儿心脏，回抽见血后注入0.5～8.0 mL 10%KCl溶液，1～5 min后减胎胎儿心跳消失，10 min后观察减胎胎儿心脏有无复跳，若减胎胎儿心脏无复跳遂拔出穿刺针，观察30 min后再次超声检查减胎胎儿心跳情况和未减胎胎儿情况，术后嘱患者卧床休息，予以硫酸镁静脉滴注保胎，抗生素预防感染，观察有无腹痛及阴道出血等异常，术后1 d及术后5 d复查超声。

1.2.2 经阴道减胎 术前完善相关检查，充分告知患者手术相关风险，签署知情同意书。术前30 min静脉输注头孢曲松钠2.0 g，嘱患者排空膀胱后取截石位，常规消毒铺巾后在超声（Toshiba XARIO SSA-660A，日本）引导下定位拟减胎胎儿，通过17 G穿刺针（COOK，澳大利亚）经阴道超声引导下刺入减胎胎儿心脏，回抽见血后注入0.5～5.0 mL 10%KCl溶液，1～5 min后减胎胎儿心跳消失，10 min后观察减胎胎儿心脏有无复跳，若减胎胎儿心跳无复跳遂拔出穿刺针，观察30 min后再次超声检查减胎胎儿心跳情况，术后嘱患者卧床休息，予以抗生素预防感染，观察有无腹痛及阴道出血等异常，术后1 d及术后5 d复查超声。

2 结果

2.1 术中情况及术后并发症 12例病例均成功减灭异常胎儿，操作时间10～16 min，平均手术时间（12.58±2.43）min，KCl溶液注射量在0.5～8.0 mL之间，平均用量为（3.63±2.60）mL。其中第4例患者第一次穿刺后30 min减胎胎儿心脏复跳，后再次穿刺注入KCl 3.5 mL后减胎成功，其余11例均1次穿刺成功减胎，术后第4例、第5例及第7例患者有偶发不规则宫缩，其余均无腹痛、腹胀、异常阴道出血和凝血功能异常等并发症。减胎手术一般情况及术后并发症见表2。

表2 12例减胎术一般情况及术后并发症

2.2 妊娠结局 12例减胎病例中有4例足月产，3例早产，1例晚期流产胎儿存活，1例流产，3例继续妊娠中。已分娩的8例病例分娩孕周为（33.96±4.7）周，新生儿平均出生体质量（2 290.00±963.52）g，新生儿平均出生身长（44.88±6.01）cm，包括3例低出生体质量儿和1例超低出生体质量儿。12例详细妊娠结局见表3。

3 讨论

3.1 中孕期减胎的意义 众所周知，早孕期能排除异位妊娠，了解胚芽大小是否符合孕周及有无心管搏动，但无法判断是否存在发育异常。而关乎胎儿发育的相关产前筛查主要集中在中孕期间，例如胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）值的测定、血清学标志物联合筛查（即唐氏综合征筛查）、无创产前检测技术（noninvasive prenatal test，NIPT）、超声遗传学标志物筛查及胎儿结构畸形筛查等，都集中在接近孕14周及孕14周以后。单胎妊娠如果此时发现胎儿异常，只有终止妊娠一种选择，而在经过ART助孕或自然妊娠的双胎及以上的多胎妊娠时，如果其中存在正常胎儿，则面临一种新的选择，即保留健康胎儿，减灭异常胎儿，这种选择相对于完全终止妊娠或者伴随缺陷儿出生的妊娠结局，无疑是更优的选择。

表3 12例妊娠结局

随着不孕症发病率日益增加，ART技术不断提高和二孩政策放开，多胎妊娠合并高龄患者逐渐增多，这部分人群发生胎儿异常的风险比正常人群高，而恰恰这部分人群的正常胎儿十分珍贵，因为随着年龄增加，异常胚胎比例是逐渐增加的，而正常胚胎比例逐渐降低[5]。当正常胎儿和异常胎儿并存时，如果予以选择性减胎治疗，这些患者既能拥有健康孩子，又可避免异常胎儿出生，获得满意的临床结局，具有极为重要的社会效益。本文12例病例均在中孕期经过产前筛查发现其中一胎儿存在结构或染色体异常，其中30岁以上孕妇占66.67%（8/12），35岁以上孕妇占了33.33%（4/12），说明高龄孕妇发生上述问题的概率更大，幸运的是经选择性减胎治疗后，除了3例早产及1例晚期流产合并了低/超低体质量儿出生，且出生后发育均基本正常，其他4例足月分娩的胎儿均无缺陷及其他异常。

3.2 中孕期减胎的安全性及影响因素 多胎减胎术临床应用始于20世纪80年代，是改善多胎妊娠产科结局的有效途径之一，也广泛应用于生殖临床，但多数减胎于早孕期进行，认为损伤小，对保留胎儿影响小。但对于只能在中孕期发现的胎儿异常，选择性减胎利大于弊，本着有利于患者，有利于子代的伦理原则，根据患者本人及家属意愿，我们尝试探索中孕期减胎。但中孕期胎儿形体较大，且活动度大，减胎手术难度显著增加，流产或其他相关风险亦显著增加。因此，应结合患者具体情况，选择个体化选择性减胎治疗方案，最大限度降低风险，改善临床结局。

关于减胎方式，主要包括经阴道及经腹部两种，目前国内外关于中期妊娠经腹及经阴道减胎的安全性及有效性的报道并不十分一致。多数报道认为经腹减胎优于经阴道减胎[6-7]，本文12例病例，10例经腹部减胎患者，3例足月产，3例早产（胎儿后续随访发育良好），1例晚期流产胎儿存活，3例持续妊娠中，整体结局满意。但在实际临床工作中，当孕周较小、胎儿位置较低、患者过度肥胖等情况时也可以选择经阴道减胎，本文中2例经阴道减胎，1例足月分娩，另1例流产，考虑与宫颈机能不全有关，与减胎操作无直接关系，因此认为经阴道减胎也是安全的。对于有宫颈机能不全病史的患者，必要时可行宫颈环扎术治疗，降低早产及晚期流产风险。而当孕周较大，胎儿较大，经阴道无论安全性还是可操作性都不及经腹部减胎，故对于中孕期减胎以经腹部减胎为主。

关于KCl用量，要充分考虑对母胎的影响，用量过大可能导致患者高钾血症，用量过小可能导致减胎胎儿心脏停跳受阻，增加KCl随减胎胎儿心脏跳动进入正常胎儿及母体体内的风险。Antsaklis等[8]推荐用量为1.5～2.2 mL，王德刚[9]等用量为4～12 mL，平均为6.50 mL，而中华医学会生殖医学分会发布的多胎妊娠减胎术操作规范中推荐用量为1.1～7.5 mL[10]。本文12例中孕期减胎患者KCl平均用量为（3.63±2.60）mL，由于减胎孕周及胎儿均偏大，整体KCl用量偏大，经过总结经验发现，在超声引导下找到窦房结位置注入KCl，可迅速停止减胎胎儿心跳，减少KCl用量，且未对保留胎儿及母体造成不良影响。根据治疗中体会，建议可先注入1～2 mL，再结合减胎胎儿心跳情况决定后续用量。

关于手术持续时间、穿刺点定位、穿刺次数、KCl注射速度以及围手术期处理等，认为要求术者应具备较高的超声技术水平，在减胎术实施过程中，应尽量缩短操作时间，减少穿刺次数，缓慢推注KCl等。另外，还有研究表明当减胎孕周超过15周时早产/晚期流产发生的风险显著增加[11]，本文中已分娩8例病例，减胎孕周均超过15周，可能是导致早产/晚期流产发生率偏高的原因之一。因此，符合指征的患者应尽早进行减胎手术，降低早产/晚期流产发生风险。总之，应综合考虑患者具体情况，把握好相关细节，以获得最佳的治疗结局。

综上所述，中孕期选择性减胎治疗对异常胎儿与正常胎儿并存的多胎妊娠而言，应该是改善妊娠结局较为理想的治疗方法，但本文仅报道少数病例，尚需要在后续临床工作中不断完善操作，积累经验，并对相关影响因素进一步分析总结，为该技术更广泛地应用于临床提供确切的理论依据和实践指导。