巨细胞病毒感染对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

李楚玉，蔡令波，曾桥，刘嘉茵

目前我国不孕不育发生率受环境、疾病等原因的影响已高达8%～15%，且呈逐步上升的趋势[1-2]。越来越多的不孕不育患者寻求辅助生殖技术（ART）的治疗，随着ART发展，其成功率有了很大的提高。但影响成功率的因素很多，患者自身状况仍是不孕不育的重要影响因素，如结核、支原体、衣原体等感染[3]。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一种疱疹病毒组DNA病毒，亦称细胞包涵体病毒，受感染的细胞肿大，形成巨大的核内包涵体[4-5]。CMV分布广泛，引起以生殖泌尿系统、中枢神经系统和肝脏系统为主的各系统感染，从无症状轻微感染到严重缺陷或死亡。近年研究表明CMV对人类的生殖繁育具有较大的威胁[6-7]。CMV可通过血液、唾液、精液、尿液等体液传播，孕妇感染可垂直传播给胎儿[8]。妊娠时CMV可感染胎儿而引起畸形、死胎、流产及新生儿死亡等不良妊娠结局，感染还与输卵管妊娠与不孕等关系密切[9]。目前临床上检测CMV感染的指标主要有免疫球蛋白M（IgM）与IgG两类，IgM通常在患者初次感染时出现，IgG检测阳性表明患者具有既往感染史且已具有CMV抗性[10]。患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）前，如果发现有CMV感染，即血清IgM抗体阳性，应进行抗病毒治疗，IgM转阴以及子宫颈分泌物检查CMV为阴性时可助孕。

目前临床应用较多的是酶联免疫吸附测定（ELISA），但是抗体的产生存在一定的时间窗，且受机体免疫状态等因素的影响，可能造成假阴性结果[11]。特异性病毒基因（mRNA、DNA）检测作为诊断CMV活动性感染的指标，具有较高的敏感度和特异度，可作为感染的早期诊断指标，在CMV感染诊断中有很好的实用价值[12]。本研究通过对既往感染CMV行ART治疗患者的各项指标进行研究，旨在探讨既往感染CMV对临床妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2005年8月—2018年1月间于南京医科大学第一附属医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗的患者共计59 536例，其中继发不孕患者23 088例，原发不孕患者36 448例。纳入标准：既往有CMV感染且进行辅助生殖治疗，且具有CMV IgG检测结果的患者。排除标准：患有其他疾病或病毒感染的辅助生殖患者；无CMV IgG检测结果的患者。共纳入26 577例，根据CMV IgG检测结果分为CMV IgG阳性组（94例）和CMVIgG阴性组（26 483例）。

1.2 研究方法 收集辅助生殖患者相应的临床一般情况与IVF治疗周期结局，并对患者的一般情况与IVF治疗周期结局进行初步筛选与整理，以分析CMV感染对辅助生殖患者妊娠结局的影响。患者一般情况包括不孕时间、不育时间、体质量指数、内膜厚度、基础卵泡刺激素（FSH）、基础雌二醇（E2）、基础孕酮（P）、基础黄体生成激素（LH）、抗苗勒管激素（AMH），以及CMV IgG。妊娠结局包括IVF卵子数、IVF 2PN数、IVF可移植胚胎数、IVF优质胚胎数、胞浆内单精子注射（ICSI）卵子数、ICSI 2PN数、ICSI可移植胚胎数、ICSI优质胚胎数、移植胚胎数、生化妊娠率、临床妊娠率、流产率。计算如下：生化妊娠率=生化妊娠数/总例数×100%，临床妊娠率=临床妊娠数/总例数×100%，流产率=流产数/临床妊娠数×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析。定量资料符合正态分布数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组女方年龄、不孕时间等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但CMV IgG阳性组较CMV IgG阴性组IVF卵子数、IVF 2PN数降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。CMV IgG阳性组生化妊娠率和临床妊娠率均低于CMV IgG阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组流产率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

研究表明CMV先天感染发病率为0.4%～2.4%，严重者可致流产、死胎、死产及新生儿死亡[2]。CMV感染的存活新生儿，绝大多数无明显症状和体征，仅约10%出现低体质量、黄疸、紫癜、智力障碍和视网膜脉络膜炎等[13]。出现症状的患儿多数在出生后数小时至数周内死亡，死亡率高达50%～80%。幸存患儿常有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害等远期合并症[14]。以往的观点认为CMV感染往往影响胎儿发育，而对于曾经感染但已痊愈的女性并没有危害。但尚无文献报道既往感染过CMV的育龄期妇女，在寻求ART助孕时，CMV IgG抗体阳性是否会对其产生影响。

表1 2组一般情况比较

表2 2组妊娠结局比较 %（n/n）

研究表明，育龄期不孕妇女血清CMV IgG抗体检测中，IgG抗体阳性率高于正常妇女[15-17]。故推测育龄期妇女既往感染CMV，血清抗体IgG呈阳性，也与不孕有一定关系。分析可能原因有：①既往CMV感染可能对孕卵产生抗植入作用而引起不孕或流产[15]。②人类CMV感染可通过改变宿主基因表达致肝脂酶（HL）及卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）含量或相对活性下降，从而导致宿主脂代谢异常[18]。而已有研究表明育龄期妇女血脂异常，会影响IVF/ICSI中获卵数、卵子质量等以及妊娠结局[19]。本研究结果表明：CMV IgG抗体阳性显著降低患者IVF卵子数、IVF 2PN数、生化妊娠率和临床妊娠率。

已有研究主要探讨妊娠期CMV感染与不孕的关系，表明CMV感染会产生不良妊娠结局，目前ART治疗前常规开展CMV抗体检测，但并未阐明既往感染CMV是否会对妊娠结局有影响。本研究为回顾性研究，结合既往基础研究推测CMV IgG阳性可能通过损害卵泡发育微环境导致IVF获卵数、2PN数减少，或者可能影响子宫内膜容受性，引起生化妊娠率和临床妊娠率下降。

综上，本研究表明既往CMV感染对辅助生殖患者妊娠结局有不良影响，CMV IgG阳性具有降低IVF卵子数、IVF 2PN数、生化妊娠率和临床妊娠率的影响。故CMV血清筛查作为不孕不育诊疗中常规开展的检测项目之一，能对不孕不育的预防诊断以及治疗提供参考依据，对降低不孕不育发生率、新生儿死亡率、畸形率以及缺陷率有积极的意义。