补肾益智方联合多奈哌齐片治疗阿尔茨海默病的疗效及对Aβ、GSH-Px、SOD及MDA的影响*

于筝， 周东升

1新疆精神卫生中心、乌鲁木齐市第四人民医院老年科(新疆乌鲁木齐 830002)； 2宁波市康宁医院老年科(浙江宁波 315201)

阿尔茨海默病(Alzheimer′s，AD)是临床上常见的一种老年中枢神经系统退行性病变，临床表现为认知障碍、行为及精神状态改变。流行病学调查显示[1]，我国约有2 000万痴呆患者，其中AD占60%～80%，给患者家庭及社会带来了沉重的负担。关于AD的发病机制，目前的实验表明[2]，β-淀粉样蛋白(Aβ)的过度累积、氧化应激反应、炎症反应等相互作用均能够促进AD的发生、发展，其中Aβ代谢的级联反应假说已经获得了多数专家的认同。临床治疗多以缓解症状、延缓疾病进程为主。随着祖国医学的发展，中西医结合治疗AD取得了不错的疗效，中医主张的辨证施治、综合治疗、多系统多环节共同作用能够弥补许多西药单一靶点治疗的缺陷[3]。本研究通过观察中药制剂补肾益智方联合多奈哌齐片在AD中的疗效及对氧化应激指标、炎症指标的影响，旨在为临床提供更多的治疗方案参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入宁波市康宁医院和乌鲁木齐市第四人民医院在2016年2月至2018年1月收治的AD患者82例，其中男61例，女21例，年龄60～82岁，平均(71.33±6.92)岁，病程1～13年，平均(5.77±3.29)年。纳入标准：均符合美国神经病学会第4版(DSM-Ⅳ)《神经病学诊断与统计手册》[4]及中华全国中医学会内科学会修订的《老年呆病的诊断》[5]中关于AD的诊断标准；MMSE评分4～24分，缺血指数量表评分≤4分；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：存在影响认知功能及本研究相关指标的其他疾病者；合并视力障碍、言语障碍、听力障碍等影响量表评定患者；存在严重的心肝肺肾功能障碍、恶性肿瘤预计生存期不足半年者；合并其他神经系统及精神类疾病者；不能按照要求完成治疗及随访者；其他不适合纳入本研究的情况。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。本研究为前瞻性随机对照研究，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例，其中观察组男30例，女11例，年龄(71.09±8.44)岁，病程(5.81±4.12)年，简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分(14.26±3.39)分；对照组男31例，女10例，年龄(71.84±9.66)岁，病程(5.73±3.59)年，MMSE评分(14.32±3.18)分，两组患者在基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均治疗前停用一切不必要的可能影响研究结果的药物；给予饮食指导、睡眠指导、生活方式指导等基本措施。对照组给予盐酸多奈哌齐片[卫材(中国)药业有限公司，规格：5 mg/片，国药准字：H20050978]，5 mg/次，1次/晚，连用4周，而后加量至10 mg/次，1次/晚，连用20周；观察组在对照组基础上给予补肾益智方(主要成分为：红参5 g，茯苓30 g，黄芪15g，刺五加30 g，淫羊藿15 g，石斛、麦冬、丹参、地龙各10 g)，1剂/d，温水冲服，连用24周。

1.3 观察指标 (1)AD痴呆评定量表(ADAS-cog)[6]：包括定向、语言、表达、结构、观念、阅读等10个方面共11题，满分70分，得分越低说明患者认知功能恢复越好；MMSE[7]：评分范围0～30分，得分越高说明患者恢复越好；日常生活能力量表(ADL)[8]：包括躯体生活自理量表及日常工具生活能力量表，共14项，每项分为1～4分，得分越低说明生活能力越好；(2)氧化应激指标、炎症指标：分别于治疗前、治疗结束后空腹抽取患者静脉血5 mL，离心后取上层血清，置于-40℃下保存待检；采用采用Aβ试剂盒(上海科华生物科技有限公司，批号：20160914)进行测定，严格按照说明书进行；采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定两组患者谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；(3)采用氢质子磁共振波谱成像(MRS)对患者海马区进行扫描，选择双侧海马感兴趣部位取1 cm×1 cm×1 cm区域，记录胆碱化合物/肌酸(Cho/Cr)、双侧海马区N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值。

2 结果

2.1 两组患者MMSE、ADAS-cog、ADL量表评分比较 两组患者治疗后ADAS-cog、ADL评分较治疗前降低，MMSE评分较治疗前升高，观察组ADAS-cog、ADL评分低于对照组，MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MMSE、ADAS-cog、ADL量表评分比较 分

2.2 两组患者Aβ值及氧化应激指标水平比较 两组患者治疗后Aβ、MDA水平降低，GSH-Px、SOD水平升高，观察组治疗后Aβ、MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数时间点Aβ(ng/L)MDA(μmol/L)GSH-Px(U/L)SOD(U/mL)观察组41治疗前88.94±11.174.28±1.2482.27±10.1959.57±4.6541治疗后67.85±9.381.98±0.71133.14±3.6384.19±4.38t值9.25810.30712.35424.678P值0.0000.0000.0000.000对照组41治疗前88.91±10.734.31±1.4081.74±10.6060.23±4.7341治疗后75.14±9.263.57±1.22103.13±13.1567.39±3.85t值6.2212.55218.3457.517P值0.0000.0120.0000.000

2.3 两组患者炎症指标水平比较 两组患者治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α水平降低，观察组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数时间点IL-1βIL-6TNF-α观察组41治疗前0.63±0.18143.66±25.784.25±1.23治疗后0.30±0.1581.49±14.721.14±0.58t值9.01813.40914.644P值0.0000.0000.000对照组41治疗前0.64±0.15145.85±28.464.84±1.36治疗后0.44±0.14104.83±15.222.33±1.40t值6.2418.1388.234P值0.0000.0000.000

2.4 两组患者治疗前后海马代谢情况比较 两组患者治疗后Cho/Cr、NAA/Cr比值均升高，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别例数时间点Cho/CrNAA/Cr左右左右观察组41治疗前0.88±0.160.85±0.141.15±0.141.15±0.19治疗后0.91±0.130.93±0.171.26±0.181.25±0.13t值0.9322.3263.0892.781P值0.3540.0220.0030.007对照组41治疗前0.87±0.140.88±0.131.13±0.161.17±0.22治疗后0.93±0.150.92±0.111.24±0.141.25±0.19t值1.8721.5043.3131.762P值0.0650.1360.0010.082

3 讨论

随着我国老龄化的不断加剧，AD的发病率逐年升高，加强对AD的深入研究，寻求更好的治疗AD的方法和药物具有重要的医学及社会意义。西医的主要治疗方式集中在对症支持及改善认知功能和智力水平两个方面，以药物控制为主，临床经验显示[9]，西药在短期内可获得不错的疗效，长期应用容易出现药物依赖，且易反复、毒副作用大，患者及家属接受度不高，相当一部分患者在用药过程中因无法耐受其毒性不良反应而出现停药或间断服药的情况，影响治疗效果；且最新研究表明[10]，单纯西药治疗仅能改善患者临床症状，并未真正阻止AD的进展。AD在中医学中被称之为“呆病”范畴，以呆、傻、愚、笨为特征，属于肾虚血瘀、本虚标实之病，治疗上讲究滋阴补阳，活血化瘀、通络解毒[11]。近年来中西医结合治疗AD获得了一定疗效，逐渐成为业内研究的热点。

补肾益智方主要成分为红参、茯苓、黄芪、刺五加、淫羊藿等，其中淫羊藿是传统的补益类中药，具有补肾阳、强筋骨之功效。黄芪具有补气升阳、益卫固表之功效。红参大补元气、补脾益肺为君，茯苓、淫羊藿、刺五加具有健脾安神、温肾壮阳为臣，诸药共奏补肾活血化瘀之功效。本研究结果显示，观察组在ADAS-cog、ADL、MMSE评分方面均优于对照组，说明补肾益智方能够有效改善患者认知功能，提高患者学习能力；动物研究显示[12]，淫羊藿能够降低小鼠大脑内Aβ沉积，降低相关炎症介质表达，改善小鼠学习记忆能力，对海马区的神经元超微结构具有保护作用。黄芪能够改善海马神经元形态结构，降低血脑屏障破坏度，增强AD大鼠的免疫功能[13]。邱海鹏等[14]研究认为，补肾益智方能够通过增加神经元间的突触密度，提高神经元的突触传递能力，进而延缓AD患者认知、记忆力衰退。

Aβ是老年斑的重要组成成分，正常情况下人体内Aβ的生成与代谢处于动态平衡中，若外界因素将这种平衡打破或Aβ过度生成，则会引起Aβ沉积，引起沉积部位脑组织炎症反应，且激活炎症反应通路，引起多种炎症因子释放，引起神经元凋亡、轴突损伤，最终导致AD的发生。同时研究报道[15]，氧化应激在AD的发生发展中扮演着重要角色，大量的氧自由基会加速细胞膜脂质的过氧化速度，引起细胞膜受损和神经元死亡。本研究结果显示，观察组治疗后Aβ、MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平高于对照组，说明中西医结合治疗AD能够有效降低体内Aβ水平，减轻氧自由基及MDA对神经细胞的损伤作用。分析认为，SOD在清除体内过多氧自由的作用已经被证实，GSH-Px则能够通过催化GSH分解为氧化型的谷胱甘肽，将毒性较高的过氧化物转化为无毒性的羟基化合物，在一定程度上缓解自由基对组织细胞膜的损害[16]。MDA是常用的氧化应激标志物，在评价氧自由基水平及氧化应激反应程度方面具有重要意义。笔者认为，补肾益智方降低Aβ和减轻氧化应激反应的作用可能与石斛、麦冬、丹参、地龙具有一定的抗氧化应激作用有关。

有研究证实[17]，炎症因子介导的炎症反应在AD病理过程及病程进展具有重要影响，星形胶质细胞和小胶质细胞受到损伤后释放的炎症因子多为IL-6、TNF-α、IL-1β，而上述两种细胞也是老年斑附近常见的两种神经细胞。在诸多炎症因子中，IL-1β能够诱导星形胶质细胞使得Aβ前体蛋白表达上调，抑制APP mRNA降解，增加Aβ的生成和沉积。TNF-α和IL-6是传统的炎症因子，能够通过多种途径介导组织损伤，且研究表明[18]，TNF-α能够抑制少突胶质细胞的生长和髓鞘形成；另外，炎症反应引起的Aβ大量沉积能够使得神经组织的急性损伤转变为慢性损伤。本研究结果显示，观察组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于对照组，说明补肾益智方能够更好地抑制神经组织细胞的炎症反应。现代药理学认为，补肾益智方中的茯苓成分能够溶解纤维蛋白原，降低血液黏度，改善微循环，调节炎症细胞因子水平，减轻炎症程度；动物实验显示[19]，淫羊藿能够降低AD炎症模型大鼠海马内COX-2表达，对于炎症介导的神经细胞损伤反应具有抑制作用；红参能够抑制心肌缺血再灌注损伤大鼠模型中血清TNF-α的表达，保护心功能；黄芩素可降低肠炎小鼠 IL-6 等炎症介素的表达。诸药联合制成的补肾益智方在AD治疗中起着减轻和抑制炎症反应的作用。

MRS是目前唯一一项能够检测活体细胞代谢水平的非侵袭性技术，能够在一定程度上反映出AD病理生理改变，能够早期诊断和动态检测AD进程。研究显示[20]，NAA浓度与神经元密度呈正相关，在临床上作为判断神经元损害的可靠指标被广泛应用。Cho存在于神经元细胞和胶质细胞总，能够反映细胞膜稳定性和神经胶质细胞的增生状态。上述两种物质均可随神经组织的变化而产生变化，而Cr浓度在AD呈现各种状态时相对较为稳定，可以作为参照代谢物来判断目标代谢物的代谢水平变化。本研究结果显示，两组患者治疗后Cho/Cr、NAA/Cr比值均升高，但组间比较差异无统计学意义，说明当给予一定的药物治疗时，AD进程会延缓，在某些特定症状上会出现逆转，与Cho和NAA浓度存在一定相关性；但两者比较无差异，这与国外一项动物研究报道补肾益智方能够诱导AD大鼠模型胆碱能系统，增加大鼠胆碱乙酰转移酶活性，抑制乙酰胆碱酯酶活性，加速乙酰胆碱合成不一致。后期仍需进一步研究。

综上所述，补肾益智方联合盐酸多奈哌齐片能够明显减轻AD患者机体氧化应激和炎症反应，改善患者认知功能，值得临床借鉴。