慢性阻塞性肺疾病急性加重期感染危险因素分析及护理对策探讨

冯晓菲，姜丽燕

(杭州市第三人民医院 呼吸内科，浙江 杭州 310009)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组以气流受限为特征的疾病，临床表现为进行性加重的呼吸困难、咳嗽、咳痰，喘息等症状，具有病程长、患病人数多、致残致死率高的特点[1-2]。COPD患者往往因急性加重而住院治疗，由于住院时间长、机体抵抗力差等因素，容易受到病原菌感染，引发医院感染及感染后病情加重，治疗难度及死亡率上升，费用增加[3]。鉴于此，本研究探讨COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者感染的危险因素，提出针对性的护理措施，以期为预防感染的发生、改善患者预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集杭州市第三人民医院2016年9月—2018年2月收治的408例AECOPD患者临床资料，其中男231例，女177例；年龄43～81岁，平均年龄60.32±8.16岁；COPD病程1～43年，平均19.35±10.76年；严重度分级：Ⅱ级91例，Ⅲ级149例，Ⅳ级168例。纳入标准：(1)经既往病史、临床表现、肺通气功能检查、支气管舒张试验、胸部影像学等确诊的AECOPD患者；(2)近一个月内无上呼吸道感染史；(3)此次急性加重72h内入院，且无外院及自行服药治疗史；(4)患者及家属对本研究知情同意。排除标准：(1)有咳嗽、咳痰等症状的其他慢性呼吸道疾病，如支气管哮喘、肺结核、肺脓肿等；(2)合并慢性心力衰竭、心律失常、肝肾功能异常或其他系统性疾病；(3)既往有肺部手术、精神病、酒精或药物滥用史；(4)近期发生过上呼吸道感染，或入组前已接受相关治疗；(5)病例资料不完整。

1.2 诊断及分组方法 依据《医院感染学》中有关感染诊断标准[4]，408例AECOPD患者中，未发生感染265例(未感染组)，发生感染者143例(感染组)，感染发生率35.0%，其中呼吸道感染95例，消化道感染20例，泌尿系统感染14例，口腔感染8例，皮肤感染4例，败血症2例。

1.3 观察指标 统计两组患者的性别、年龄、COPD病程及严重程度、抗生素使用情况、机械通气、合并基础疾病(包括糖尿病、高血压、冠心病等)、留置管道(包括导尿管、胃管、静脉留置管等)、长期饮酒、住院时间等情况，分析引起感染的主要因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用χ2检验和秩和检验进行单因素分析，采用Logistic回归进行多因素相关性分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPD患者发生感染的单因素分析 单因素分析结果显示，AECOPD患者发生感染与COPD分级、留置管道、使用多种抗菌药物、使用糖皮质激素、机械通气、住院时间>2周、合并基础疾病、营养不良及长期饮酒密切相关(P<0.05)，见表1。

表1 AECOPD患者发生感染的单因素分析(例)

表1(续)

2.2 AECOPD患者发生感染的Logistic回归分析 以感染为因变量，以单因素分析有统计学意义的项目为自变量，代入Logistic回归模型进行多因素回归分析。结果显示：留置管道(OR=4.387，P<0.05)、使用多种抗菌药物(OR=2.216，P<0.05)、使用糖皮质激素(OR=3.217，P<0.05)、机械通气(OR=3.423，P<0.05)、住院时间>2周(OR=5.516，P<0.05)、合并糖尿病、高血压等基础疾病(OR=3.141，P<0.05)和营养不良(OR=3.310，P<0.05)是导致AECOPD患者发生感染的独立影响因素。具体见表2。

表2 AECOPD患者发生感染多分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 AECOPD患者发生感染的影响因素分析 AECOPD是COPD病程中的急性事件，常需住院治疗，但容易发生感染，导致患者病情恶化、肺功能下降加速、治疗费用增加，甚至死亡[5]。因此，了解感染发生的危险因素、积极采取预防措施显得尤为重要。本研究分析了408例AECOPD患者的临床资料，发现感染者143例，发生率35.0%，以呼吸道感染为主。其发生受留置管道、使用多种抗菌药物、使用糖皮质激素、机械通气、住院时间>2周、合并基础疾病和营养不良等多种因素的影响，分析其影响机制：(1)留置管道可造成黏膜组织损伤，增加与外界相同的机会，会病原菌侵入创造了条件；(2)使用多种抗菌药物在抑制病原菌生长的同时，使机体正常菌群失调，形成内源性感染[6]；而糖皮质激素的大量使用使患者的免疫功能下降，导致机体对细菌的清除功能下降；(3)机械通气是呼吸支持的主要手段，但长时间应用呼吸机辅助呼吸，可直接损伤呼吸道黏膜的屏障功能，导致微生物的定植增加，引发呼吸道感染[7]；(4)住院时间较长的患者多为病情反复、难以控制，该类患者自身免疫力较低，且长期住院增加了与病原菌的接触，导致感染几率上升；(5)患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，尤其是糖尿病时，机体代谢紊乱，免疫及防御功能下降，易发生感染；(6)营养不良使机体处于高代谢应激状态，导致中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞对抗原的反应能力下降，感染率增加[8]；而且，营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，减少呼吸肌群及肌纤维强度，导致呼吸肌功能紊乱，增加肺部感染的几率。尽管COPD严重程度分级和长期饮酒并非AECOPD患者发生感染的独立危险因素，但却是与感染密切相关且易被忽视的几个因素。

3.2 护理对策 针对上述相关因素，制定相应护理对策预防和控制肺部感染：(1)患者入院、确诊后，根据患者的病情、经济能力执行最佳治疗方法，使其尽早治愈，减少住院时间；同时积极治疗原发基础疾病，改善机体免疫功能，提高耐受性；(2)入院时进行感相关检查，对已经发生感染的患者进行隔离监护，并根据细菌学检查及药敏检查结果合理使用抗生素、糖皮质激素类药物进行治疗，避免避免大剂量长期使用、频繁更换导致耐药菌的产生；同时加强病房管理，严格执行消毒隔离制度，有效切断传播途径；(3)护理工作中严格无菌操作，杜绝交叉感染，留置管道时严格无菌操作，既要保证管道通畅，又要避免损伤黏膜组织，防止因人为因素引发感染，并尽量缩短留置时间；(4)加强对呼吸机管路系统的清洁和消毒，包括面罩、漏气接头、湿化器、管道等，严格掌握呼吸机拔管时间，并做好口腔护理[9]；(5)对于营养不良的患者，指导其进食高蛋白、高热量、高纤维素的食物，多食新鲜水果蔬菜，以改善身体营养状态，增强身体的抵抗力；同时帮助患者保持乐观向上的情绪，促进疾病康复[10]。除此以外，本研究结果显示COPD严重程度分级和长期饮酒与AECOPD患者发生感染也具有一定关系，因此对于严重程度高或长期饮酒的患者应作为感染重点风险人群对待，入院时确定疾病分级并询问生活习惯等对于有效预防感染具有重要意义。(6)对患者进行健康宣教，不局限于住院患者，而应对所有确诊为COPD的患者，向患者详细解释COPD疾病及感染发生的原因、症状、预防措施和治疗方法等，引起患者重视，并建议其对造成感染的潜在风险重点监控。

综上，AECOPD患者容易发生感染，且危险因素较多；临床上要加强预防，同时针对各种危险因素采取相应处理，降低其发病。