强制性运动训练对脑卒中患者上肢运动功能康复疗效的研究

方彩莲　黄平香　吕雪霞

[摘要] 目的 评估强制性运动训练（Constraint-induced movement therapy，CIMT）对促进脑卒中患者上肢运动功能康复的疗效。 方法 连续纳入60例于2015年1月～2017年12月期间在丽水市人民医院康复医学科住院治疗的脑卒中患者，随机分为普通训练组与CIMT组。普通训练组采用常规康复治疗技术，2 h/d，每周5 d，连续3周;CIMT组采用强制性运动训练疗法，6 h/d，5次/周，连续3周。评估两组患者治疗前后的Wolf运动功能试验（Wolf motor function test，WMFT）与日常活动能力量表（Barthel index，BI）改善情况。 结果 CIMT组患者的Wolf运动功能试验（WMFT）评估分值和BI评估分值改善情况均优于普通训练组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 强制性运动训练能够有效促进脑卒中患者的上肢运动功能康复，值得运用推广。

[关键词] 强制性运动训练;脑卒中;上肢;运动功能

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0088-03

Effect of constraint-induced movement therapy on upper limb motor function rehabilitation in stroke patients

FANG Cailian HUANG  Pingxiang LV Xuexia

Department of Rehabilitation， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of constraint-induced movement therapy（CIMT） on the rehabilitation of upper extremity motor function in stroke patients. Methods Sixty stroke patients who were hospitalized in the rehabilitation department of Lishui People's Hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into the general training group and the CIMT group. The general training group used conventional rehabilitation techniques， 2 h/d， 5 days per week for 3 weeks. The CIMT group used constraint-induced movement therapy， 6 h/d， 5 times/week for 3 weeks. The improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the Barthel index （BI） before and after treatment between two groups was evaluated. Results In the CIMT group， the improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the BI assessment scores was better than that of the general training group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Constraint-induced movement therapy can effectively promote the recovery of upper limb motor function in stroke patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint-induced movement therapy; Stroke; Upper limbs; Motor function

中国当前每年新发脑卒中患者250余万例，其中75%以上的患者将遗留不同程度的功能残疾[1]，且以上肢运动功能障碍的发生率最高。手部的运动功能具有复杂、精细的特点，故其康复难度也更大，恢复不理想将严重影响患者的日常生活能力[2-3]。因此，如何有效促进上肢运动功能的康复，成为康复科医生面临的重大挑战。

近年来，脑卒中后上肢运动功能障碍的康复治疗理念不断更新，手段也日益丰富，包括神經肌肉促进技术、功能性电刺激和经颅磁刺激等，尤其是强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）被认为是近年来脑卒中偏瘫康复治疗的重要新进展。强制性运动疗法的理论基础是大脑的可塑性与功能重组。该方法结合日常生活能力训练，通过限制健侧上肢的活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的。关于CIMT对促进脑卒中患者上肢运动功能康复疗效的研究很多，但仍有一定的争议[4]。本研究拟通过对脑卒中患者接受不同康复治疗措施的效果评价，比较分析CIMT对脑卒中患者上肢运动功能康复的疗效和优势，为进一步优化脑卒中患者的康复治疗策略提供实践依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组2015年1月～2017年12月期间在浙江省丽水市人民医院康复医学科住院治疗的脑卒中患者，所有入组病例均符合《脑血管病诊断标准》中定义的脑卒中。

1.2 纳入标准

①研究纳入人员均符合第四届脑血管病学会所制定的《脑血管病诊断标准》，且经头颅MRI或CT检查确诊[5];②病程1～6个月;③病情稳定，意识清楚，能配合测评和治疗;④均为首发脑卒中，且存在一侧偏瘫，立位平衡达到3级[6];伸腕≥20°，拇指外展/伸≥10°，其余4指中任意2指的掌指和指间关节可以伸10°以上，且在1 min内动作可重复≥3次;⑤偏瘫侧肩关节被动关节活动度屈曲和外展>90°，外旋>45°，肘关节从充分屈曲位可完成伸展动作>30°，前臂旋后和旋前>45°[7];⑥有较好的康复欲望和家庭支持。

1.3 排除标准

①患有严重的高血压（血压>180/100 mmHg）或存在严重的心肺等全身性疾病者;②严重的关节疼痛和明显的关节活动受限者;③明显的肩关节半脱位者;④简易智能状态检查（mini mental state examination，MMSE）评分<22分者[5];⑤存在严重失语，无法有效沟通者;⑥上肢改良Ashworth量表评分>3级者[8]。

1.4 研究分组与干预措施

本研究共纳入60例脑卒中患者，并随机分为普通训练组和CIMT组，每组各30例。普通训练组患者采用常规的康复治疗技术。具体治疗方案：（1）关键肌抗阻肌力训练10个一组或关键肌耐力训练15个一组，共2组;（2）单手抛接球10次一组，共2组;（3）单手插墙10次一组，共2组;（4）单手小型木钉板10次一组，共3组;（5）ADL训练：持杯饮水、捡豆子、书写、爬阶梯、穿衣等选3个动作，各10次，共2组;（6）功能性电刺激：3片电极分别置于三角肌后侧、外侧及肱三头肌，强度以患者耐受为度，20 min，一日2次，每次1 h，每周5 d，连续治疗3周。CIMT组采用CIMT训练法，即对患者健肢活动进行限制，通过反复训练患手，以改善患肢功能。具体治疗方案：（1）用手休息位夹板和吊带将患者健侧上肢固定于健侧体侧，限制时间占患者清醒时间的90%以上，在睡觉、如厕、洗浴等可能影响平衡和安全的活动时解除固定。（2）塑形动作训练：根据患者上肢活动情况进行训练设计，例如进水进食训练、梳头训练、刷牙、下棋、写字、抓扑克牌、穿鞋训练、开锁和捡豆子训练等，从中挑选3个项目。在训练前先设定一个难度刚刚超过患者肌肉运动能力的动作，患者需付出相当程度的努力才能达到目标，然后重复、密集的练习，直至能轻松完成时，再选择难度更高的动作。平时，依据患者的能力和日常生活习惯来设计塑形训练计划，鼓励患者进行实际的功能任务练习;每天强制患者使用偏瘫侧上肢6 h（其中1 h在作业治疗室训练，另5 h在家属监督下使用患手），每周5 d，持续3周[9，10]。为保证治疗的顺利进行，家属需每天记录日常活动日志（motor activity log，MAL）和家庭日记，需记录患肢进行日常生活活动的时间和内容。

1.5 功能评估

评定治疗前后患者上肢运动功能与日常生活活动能力的改善情况。上肢运动功能采用WMFT表来进行评定。WMFT由15个项目组成，1～6为简单的关节运动，7～15为复合的功能动作，当场采用计时和动作质量打分（0～5分，6个分级），评定分值越高表示患者上肢功能越好[11]。日常生活活动能力采用BI量表进行评估。BI量表内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大小便、转移、上下楼梯和平地行走等10项内容，总分100分，得分越高表示患者日常活动能力越好[12]。

1.6 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的患者基线特征比较

本研究共入组60例脑卒中患者，普通训练组和CIMT组各30例。普通训练组：男18例，女12例，平均年龄（57.8±0.3）岁;病程1～6个月，平均（3.2±0.6）个月;脑出血17例，脑梗死13例。CIMT组：男16例，女14例;平均年龄（58.5±0.9）岁;病程1～6个月，平均（3.4±0.4）个月;脑出血12例，脑梗死18例。两组患者基线特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后WMFT评分情况比较

两组患者训练前基线WMFT分值无明显差异（P=0.873），而CIMT组患者治疗后的WMFT分值显著高于普通训练组（P=0.036）。见表1。

2.3 两组患者日常生活活动能力改善情况比较

两组患者训练前基线BI分值无明显差异（P=0.712），而CIMT组患者治疗后的BI分值显著高于普通训练组（P=0.031）。见表2。

3 讨论

脑卒中系大脑血液循环出现障碍所致，表现为永久性或一过性的脑部功能障碍引起的一系列临床症状和体征。不同部位和大小的病灶会导致不同严重程度的运动、感觉、语言和认知等方面的功能障碍[13]。其中运动功能障碍是脑卒中患者最为常见的后遗症，尤其是上肢的运动功能，恢复难度大，对患者的生活质量影响最为显著[14]。随着科学技术的发展和研究的不断深入，脑卒中后上肢运动功能康复治疗的手段日益丰富，包括神经肌肉促进技术、运动再学习、功能性电刺激、经颅磁刺激等，尤其是CIMT技术被认为是近年来脑卒中偏瘫患者康复治疗的重要进展[15，16]。

本研究显示普通组和CIMT组在治疗前，WMFT评分及BI评分无统计学差异，但经过3周的康复训练，CIMT组患者发生了更为显著的功能改善，这表明CIMT训练对脑卒中患者上肢运动功能的康复较传统的治疗技术更为有效。CIMT的理论基础是脑适应性理论，即卒中后通过限制健侧肢体，不断地重复使用和强化训练患肢，使对侧皮质代表区扩大和同侧皮质募集，诱导脑细胞中应用的依赖性皮质功能发生重组，激活机体内源性的相关神经细胞，实现脑功能重组，从而改善患肢功能[17]。CIMT源于20世纪80年代，由Taub教授等通过阻断猴一侧前肢的传入神经几个月后，再用强制装置限制健肢活动，结果克服了习得性废用，强化使用患肢，使患肢功能得到明显改善。Knapp HD等[18]在临床实践中进一步证明了CIMT的有效性。常規的康复训练方法，通过手法的刺激与引导，改善患者肌力和平衡等功能，主要训练内容均在治疗室内完成，缺乏真正生活场景内的功能训练。当患者回到日常生活中，由于患肢使用费力、不协调等原因不愿意使用，很快又回到训练前的异常模式，所以治疗的效果难以长期维持[19]。与Bobath技术、运动再学习技术等常规康复手段不同，CIMT将行为学与康复技术相结合，其核心内容就是根据每个患者动作能力和日常生活能力来制定个体化的行为再塑计划，强制性的促使患者采取患肢来完成日常活动，如进食活动、洗漱如厕活动、梳妆活动等，方案贴近日常生活，能更好的延续到将来的真实生活情境中[20]。与此同时，通过每天记录日常活动日志和家庭日记的方式，加强对患者日常行为的管理，共同督促患者正确使用患肢，纠正中枢神经系统损伤后的“习得性废用”，确保疗效的延续。

关于CIMT对脑卒中患者上肢功能康复的长期效应尚不明确，我们的后续随访工作仍在进行当中。本研究也存在样本量较小的问题，容易产生偏倚，相关结论有待更大样本量的研究进一步证实。

综上所述，CIMT理念科学，切实可行，可望有效改善脑卒中患者的上肢运动功能，具有较高的实用价值，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志，2017，50（6）：405-412.

[2] Park JH，Lee NY，Cho YH，et al. Modified constraint-induced movement therapy for clients with chronic stroke：Interrupted time series（ITS） design[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（3）：963-966.

[3] Richards L，Gonzalez Rothi LJ，Davis S，et al. Limited dose response to constraint-induced movement therapy in patients with chronic stroke[J]. Clinical Rehabilitation，2006，20（12）：1066-1074.

[4] Taub E，Miller NE，Novack TA，et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation，1993，74（4）：347.

[5] 张情，潘世琴，王丽.改良强制性运动疗法在脑卒中后上肢功能恢复中应用的研究进展[J]. 中国康复理论与实践，2016，22（12）：1395-1398.

[6] Dobkin BH.Clinicalpractice.Rehabilitation after stroke[J].New England Journalof Medicine，2005，352（16）：1677.

[7] Wolf SL，Lecraw DE，Barton LA，et al. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients[J]. Experimental Neurology，1989，104（2）：125-132.

[8] Sterr A，Elbert T，Berthold I，et al. Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis：An exploratory study[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation，2002，83（10）：1374-1377.

[9] Wolf SL，Lecraw DE，Barton LA，et al. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients[J]. Experimental Neurology，1989，104（2）：125-132.

[10] 王文清，段一娜，徐利，等.改良强制性使用运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能影响的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志，2008，30（5）：320-323.

[11] 寇程，刘小燮，毕胜.三种上肢运动功能评定量表的标准效度及其相关性研究[J].中国康复理论与实践，2013， （4）：371-374.

[12] 李贺，柴文刚，徐国兴，等.改良强制性使用运动疗法对亚急性期脑卒中患者日常生活活动能力康复疗效的评价[J].吉林大学学报（医学版），2016，42（6）：1183-1188.

[13] 毕胜，瓮长水，张富洪，等.强制性使用运动疗法在慢性脑卒中下肢康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2003， 18（3）：187-188.

[14] 郝静，李萌.强制性运动方案对脑卒中偏瘫上肢功能障碍患者的疗效[J].神经损伤与功能重建，2016，11（1）：84-85.

[15] Schaechter JD，Kraft E，Hilliard TS，et al. Motor recovery and cortical reorganization after constraint-induced movement therapy in stroke patients：A preliminary study[J].Neurorehabilitation & Neural Repair，2002，16（4）：326-338.

[16] 何雯，王凯.脑卒中后上肢功能康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2014（4）：334-339.

[17] Kwakkel G，Veerbeek JM，Wegen EEHV，et al. Constraint-induced movement therapy after stroke[J]. Lancet Neurology，2015，14（2）：224-234.

[18] Knapp HD，Taub E，Berman AJ. Movements in monkeys with deafferented forelimbs[J]. Experimental Neurology，1963，7（4）：305-315.

[19] 黃长琴，钟艳.脑卒中患者运动功能障碍康复治疗新进展[J].检验医学与临床，2017，14（3）：449-451.

[20] Page SJ，Levine P，Sisto S，et al.Stroke patients' and therapists' opinions of constraint-induced movement therapy[J].Clinical Rehabilitation，2002，16（1）：55.