加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中的临床应用

亢渐　牛吉瑞

【摘要】 目的 探讨加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中的临床应用效果。方法72例行腹腔镜肾癌根治术患者， 随机分为加速康复外科组和常规手术组， 各36例。加速康复外科组患者围手术期应用加速康复外科干预， 常规手术组患者围手术期应用常规处理。观察所有患者的治疗情况， 并比较两组患者术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后下地时间及术后住院时间。結果 所有患者均成功完成手术， 术后无严重并发症和死亡情况。术后病理均为透明细胞癌， 随访期间无一例患者发生转移和复发。加速康复外科组患者术中出血量为（50.2±27.1）ml， 手术切口长度为（9.5±2.7）cm， 术后排气时间为（3.6±2.1）d， 术后下地时间为（3.3±1.1）d， 术后住院时间为（5.4±1.6）d;常规手术组患者术中出血量为（92.3±32.1）ml， 手术切口长度为（20.1±4.7）cm， 术后排气时间为（5.5±2.5）d， 术后下地时间为（6.3±2.2）d， 术后住院时间为（7.5±2.1）d。加速康复外科组患者术中出血量少于常规手术组， 手术切口长度、术后排气时间、术后下地时间及术后住院时间均明显短于常规手术组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中的临床应用效果理想， 可加快患者康复速度， 适合在广大医院推广。

【关键词】 腹腔镜肾癌根治术;肾癌;加速康复外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.16.106

Clinical application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical nephrectomy   KANG Jian， NIU Ji-rui. Department of Urology ， Heilongjiang Province Hospital， Haerbin 150036， China

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical nephrectomy. Methods   A total of 72 patients with laparoscopic radical nephrectomy were randomly divided into enhanced recovery after surgery group and conventional surgery group， with 36 cases in each group. enhanced recovery after surgery received perioperative intervention of enhanced recovery after surgery， and conventional surgery group received perioperative intervention of conventional processing. The treatment status of all patients was observed， and the intraoperative bleeding volume， surgical incision length， postoperative exhaust time， postoperative off-bed time and postoperative hospitalization time were compared between the two groups. Results   All patients successfully completed the operation without serious complications and death. Postoperative pathology showed clear cell carcinoma， and no metastasis or recurrence occurred during the follow-up period. Enhanced recovery after surgery group had intraoperative bleeding volume as （50.2±27.1） ml， surgical incision length as （9.5±2.7） cm， postoperative exhaust time as （3.6±2.1） d， postoperative off-bed time as （3.3±1.1） d， postoperative hospitalization time as （5.4±1.6） d， which were （92.3±32.1） ml， （20.1±4.7） cm， （5.5±2.5） d， （6.3±2.2） d and （7.5±2.1） d in conventional surgery group. Enhanced recovery after surgery group had less intraoperative bleeding volume than conventional surgery group， and obviously shorter surgical incision length， postoperative exhaust time， postoperative off-bed time and postoperative hospitalization time than conventional surgery group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Enhanced recovery after surgery shows ideal clinical application effect in laparoscopic radical nephrectomy， and it can speed up the recovery of patients. It is suitable for promotion in hospitals.

【Key words】 Laparoscopic radical nephrectomy; Renal cancer; Enhanced recovery after surgery.

肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一， 并且其在我国呈逐年上升的趋势[1]。目前治疗肾癌的手术方式很多， 包括肾癌根治术、腹腔镜腎癌根治术、肾部分切除手术、腹腔镜肾部分切除术、机器人肾癌根治术与机器人肾部分切除术等[2]。肾癌根治术是临床治疗肾癌的最有效方法之一[3]。而腹腔镜肾癌根治术由于其创伤小、恢复快、切口小、低成本等优点， 逐渐成为治疗肾癌的最佳手段之一[4]。而随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的临床应用， 进一步减少了患者的痛苦， 降低患者费用[5-9]。本文主要研究加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中的临床应用效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年3月～2018年7月本院治疗的72例行腹腔镜肾癌根治术患者， 患者术前均诊断为肾癌， 首次发现肾癌， 病理分期均为T1N0M0期。其中男40例， 女32例， 男女比例1.25︰1;年龄22～60岁， 平均年龄（43.5±7.1）岁。将患者随机分为加速康复外科组和常规手术组， 各36例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常规手术组 患者围手术期应用常规处理， 患者麻醉满意后， 取健侧卧位。常规消毒铺巾， 取11肋间切口， 长约20 cm， 逐层切开皮肤、皮下组织， 腹外斜肌、腹内斜肌、背阔肌、下后踞肌， 注意避免损伤胸膜， 显露肾周筋膜， 以右手食指做钝性分离， 将肾周筋膜与腹膜、腰大肌分离， 遇血管予以切断结扎， 于背侧找到肾盂、输尿管， 沿输尿管将肾下极游离， 将肾腹侧、背侧、上极、下极完全游离， 常规找到肾蒂， 以3把肾蒂钳钳夹肾蒂， 近心端留2把肾蒂钳， 切断肾蒂， 以双7丝线结扎肾蒂， 7号丝线缝扎， 再以7号丝线做减压结扎， 结扎可靠， 于输尿管跨髂血管处切断输尿管， 远端输尿管以7号丝线结扎。创面添塞止血纱布、打止血生物胶， 查无活动性出血， 于切口下方做一小切口， 置入橡皮引流管， 以1号丝线固定。逐层关闭切口。标本送病理。术毕。

1. 2. 2 加速康复外科组 患者围手术期应用加速康复外科干预， 具体方法如下。①术前教育：手术前， 对患者进行疾病教育， 包括疾病病因、目前诊断、主要治疗方式。②心理疏导：术前患者均存在焦虑、紧张等情绪， 耐心对患者不良情绪进行疏导。③手术方法：患者麻醉满意后， 取健侧卧位， 腰部垫高， 摇腰桥。常规络合碘消毒术野， 铺无菌巾。取髂脊高点上2 cm切开皮肤约2 cm， 采用手指钝性分离皮下、腹壁各肌层及腰背筋膜， 进入腹膜后腔， 用腹膜后自制球囊扩张器置入腹膜后， 注入生理盐水约500 ml。放出气体、盐水， 取出球囊扩张器。置10 cm Trocar， 周围采用7号线荷包缝合以封闭气体。进观察镜， 在腋后线12肋下3 cm处及腋前线12肋延长线处分别置10 cm Trocar及5 cm Trocar各一个。显露并切开Gerotas筋膜行钝锐性分离， 找到患肾， 根据弓状线或者肾蒂波动找到肾动脉显露肾动脉， 上3个hem-o-lock， 近端肾蒂保留2个hem-o-lock， 远端保留1个， 同样处理肾静脉， 分离输尿管， 用hem-o-lock夹闭后切断， 分离肾上极。做5～10 cm切口将肾取出， 腹膜后置引流管一根， 伤口逐层缝合。④饮食改进：术后第1天开始进流食， 以减少因应激反应引起的胃肠道疾病[8]。⑤术后应用止痛药：术后给予患者镇痛， 减少患者对手术的心理负担。⑥术后锻炼：鼓励患者术后早期下地活动， 以减少深静脉血栓发生[9]。

1. 3 观察指标 观察所有患者的治疗情况， 并比较两组患者术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后下地时间及术后住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功完成手术， 术后无严重并发症和死亡情况， 术后病理均为透明细胞癌， 随访期间无一例患者发生转移和复发。加速康复外科组患者术中出血量为（50.2±27.1）ml， 手术切口长度为（9.5±2.7）cm， 术后排气时间为（3.6±2.1）d， 术后下地时间为（3.3±1.1）d， 术后住院时间为（5.4±1.6）d;常规手术组患者术中出血量为（92.3±32.1）ml， 手术切口长度为（20.1±4.7）cm， 术后排气时间为（5.5±2.5）d， 术后下地时间为（6.3±2.2）d， 术后住院时间为（7.5±2.1）d。加速康复外科组患者术中出血量少于常规手术组， 手术切口长度、术后排气时间、术后下地时间及术后住院时间均明显短于常规手术组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

肾癌是泌尿外科常见的肿瘤之一， 呈逐年上升趋势[6]。手术是目前临床治疗肾癌的最有效方法之一[2]。而腹腔镜肾癌根治术由于其创伤小、恢复快、切口小等优点， 逐渐成为治疗肾癌的最佳手段之一[4]。

加速康复外科是外科医学领域的一个新概念和新实践， 其根据目前循证医学的征集系统化从而优化传统围手术期治疗模式， 减少围手术期手术对患者的创伤应激反应， 从而促进患者加速康复[7]。

本院泌尿外科是开展腹腔镜手术较早的科室， 在全省有重要地位， 对于腹腔镜手术后患者的恢复进行了积极的探索和研究。本院以患者为中心， 对提高患者的恢复速度、减少患者并发症方式进行了积极探索。患者接受腹腔镜手术明显提高了恢复速度。虽然加速康复外科已在本院进行开展， 但早期开展加速康复外科肯定存在着不同的实践问题， 还不能被广泛的实施和推广。因此本院医院将目前经验进行推广。希望其有助于解决加速康复外科实践中可能会遇到的问题本研究由于样本量小， 需要进一步进行随机对照的研究。

本研究结果显示， 所有患者均成功完成手术， 术后无严重并发症和死亡情况。术后病理均为透明细胞癌， 随访期间无一例患者发生转移和复发。加速康复外科组患者术中出血量为（50.2±27.1）ml， 手术切口長度（9.5±2.7）cm， 术后排气时间（3.6±2.1）d， 术后下地时间（3.3±1.1）d， 术后住院时间（5.4±1.6）d;常规手术组患者术中出血量为（92.3±32.1）ml， 手术切口长度（20.1±4.7）cm， 术后排气时间（5.5±2.5）d， 术后下地时间（6.3±2.2）d， 术后住院时间（7.5±2.1）d。加速康复外科组患者术中出血量少于常规手术组， 手术切口长度、术后排气时间、术后下地时间及术后住院时间均明显短于常规手术组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

总之， 加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中的临床应用效果理想， 可加快患者康复速度， 适合在广大医院推广。

参考文献

[1] Rossi SH， Klatte T， Usher-Smith J， et al. Epidemiology and screening for renal cancer. World Journal of Urology， 2018， 36（9）：1341-1353.

[2] 牛吉瑞. 腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效评估. 北京协和医学院， 2012.

[3] Ji-Rui N ， Quan-Zong M ， Zhi-Gang J . Open partial nephrectomy in solitary kidney with multiple renal cell carcinoma： a case report. Chinese Medical Sciences Journal， 2011， 26（4）：249-250.

[4] 牛吉瑞， 纪志刚， 王海， 等. 腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤临床研究进展. 中国医药， 2013， 8（5）：717-718.

[5] 江华勇， 蒋宗明， 郑羡河， 等. 加速康复外科策略对腹腔镜胃癌根治术老年患者术后早期认知功能和术后恢复的影响. 中华全科医学， 2018， 16（9）：1452-1454， 1578.

[6] Siegel RL， Miller KD， Jemal A. Cancer statistics， 2018. Ca A Cancer Journal for Clinicians， 2018， 60（5）：277-300.

[7] Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery： its time to change practice！ Nutr clin. Pract， 2016， 31（1）：18-29.

[8] Kehlet， Henrik. Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）： good for now， but what about the future. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D"anesthésie， 2015， 62（2）：99-104.

[9] Tan M ， Law SC， Gan TJ. Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien Danesthésie， 2015， 62（2）：203-218.