ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效

戴磊

【摘要】 目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效。方法 70例胆总管结石合并胆囊结石患者， 按照随机数字表法分为对照组与ERCP/EST联合LC组， 各35例。对照组采用常规术式， ERCP/EST联合LC组采用ERCP/EST联合LC手术。比较两组治疗效果;手术时间、术中出血量、引流量和住院时间;手术前后炎症指标水平;并发症发生情况。结果 ERCP/EST联合LC组总有效率100.00%高于对照组的80.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。手术后， 两组C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）水平均低于手术前， 且ERCP/EST联合LC组CRP、IL-6、IL-8水平均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。ERCP/EST联合LC组手术时间和住院时间均短于对照组、引流量和术中出血量均少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。ERCP/EST联合LC组并发症发生率8.57%低于对照组的28.57%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 胆总管结石合并胆囊结石患者行ERCP/EST联合LC手术的效果确切。

【关键词】 内镜逆行胰胆管造影术;内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术;腹腔镜胆囊切除术;胆总管结石合并胆囊结石;临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.16.024

胆囊结石是临床上最常见的疾病之一， 其通常与胆总管结石相结合， 胆总管结石合并胆囊结石是一种常见的急腹症。胆总管结石是位于胆总管内的原发性或继发性结石。其常见于胆总管的下端， 是胆道系统的常见疾病， 临床症状表现为高烧、黄疸和严重腹痛， 其发病率与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫等密切相关， 可引起胆总管阻塞。手术是胆总管结石合并胆囊结石临床治疗的主要手段。传统的剖腹手术可以去除结石并获得更好的治疗效果， 但其具有创伤大、术后并发症较多和术后恢复时间长等缺点。本研究分析了ERCP/EST联合LC手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年1月～2018年6月本院收治的70例胆总管结石合并胆囊结石患者， 按照随机数字表法分为对照组与ERCP/EST联合LC组， 各35例。ERCP/EST联合LC组中， 男21例， 女14例;年龄31～71岁， 平均年龄（46.68±8.24）岁;单发结石19例， 多发结石16例;结石直径2.1～6.7 mm， 平均直径（4.24±0.82）mm;合并症：急性化脓性胆管炎14例， 糖尿病8例， 冠心病5例， 高血压5例。对照组中， 男22例， 女13例;年龄31～72岁， 平均年龄（46.82±8.40）岁;单发结石18例， 多发结石17例;结石直径2.1～6.8 mm， 平均直径（4.31±0.83）mm;合并症：急性化脓性胆管炎15例， 糖尿病8例， 冠心病5例， 高血压6例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 对照组 患者进行常规术式， 全身麻醉（全麻）之后开腹将胆囊切除， 切开胆总管取石， 之后给予T管放置引流。术后3～4周给予T管造影和检查， 若通畅无阻和无结石可拔管。

1. 2. 2 ERCP/EST联合LC组 患者进行ERCP/EST联合LC手术。患者术中全麻， 取仰卧位， 术区常规消毒铺巾。术中， 经口插入十二指肠镜至十二指肠降段内侧， 查找十二指肠乳头， 给予胆管超选插管， 并将造影剂注入， X线下进行结石大小、部位和数目等的观察， 调整至适当位置将乳头括约肌切开， 并插入取石网篮， X线下经乳头开口将结石套取出来， 无法直接取出的患者则可联合机械碎石等方式取出结石。根据患者耐受情况， 实施同期LC手术， 采用4孔或3孔法入腹。全麻， 取仰卧位， 以脐下1 cm作切口， 将气腹针插入， 建立二氧化碳气腹， 为避免结石进入胆总管， 先在胆囊侧将全部胆囊管或部分胆囊管夹闭， 再进行胆囊底部牵拉， 充分促使胆囊三角暴露， 胆囊切除之后， 根据手术出血的情况决定是否给予胆囊床腹腔引流管留置， 术后常规拔管。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 比较两组治疗效果;手术时间、术中出血量、引流量和住院时间;手术前后炎症指标（CRP、IL-6、IL-8）水平;并发症发生情况。疗效判定标准[1]：显效：病灶消失， 结石取净， 无复发， 未在术中和术后出现严重并发症;有效：症状改善， 结石基本取净， 患者自觉症状好转;无效：结石未取净， 不满足显效、有效标准。总有效率=显效率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2檢验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗效果比较 对照组显效10例， 有效18例， 无效7例， 总有效率为80.00%;ERCP/EST联合LC组显效31例， 有效4例， 无效0例， 总有效率为100.00%。ERCP/EST联合LC组总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组手术前后CRP、IL-6、IL-8水平比较 手术前， 对照组CRP、IL-6、IL-8水平分别为（10.15±0.56）mg/L、（161.51±16.71）pg/ml、（287.13±14.25）pg/ml， ERCP/EST联合LC组CRP、IL-6、IL-8水平分别为（10.20±0.55）mg/L、（161.55±16.42）pg/ml、（287.64±14.28）pg/ml。手术后， 对照组CRP、IL-6、IL-8水平分别为（5.10±0.41）mg/L、（121.21±2.11）pg/ml、（211.21±14.11）pg/ml， ERCP/EST联合LC组CRP、IL-6、IL-8水平分别为（2.10±0.10）mg/L、（61.22±2.22）pg/ml、（160.25±6.01）pg/ml。手术前， 两组CRP、IL-6、IL-8水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;手术后， 两组CRP、IL-6、IL-8水平均低于手术前， 且ERCP/EST联合LC组CRP、IL-6、IL-8水平均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组手术时间、术中出血量、引流量和住院时间比较 ERCP/EST联合LC组手术时间、术中出血量、引流量和住院时间分别为（86.62±12.19）min、（86.61±12.59）ml、（56.61±12.52）ml和（5.11±1.51）d， 对照组手术时间、术中出血量、引流量和住院时间分别为（93.61±15.12）min、（103.21±12.22）ml、（78.62±14.11）ml和（7.19±1.57）d。ERCP/EST联合LC组手术时间和住院时间均短于对照组、引流量和术中出血量均少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 4 两组并发症发生情况比较 ERCP/EST联合LC组发生胆漏1例、胆道出血1例、胰腺炎1例、血淀粉酶升高0例， 并发症发生率为8.57%（3/35）;对照组发生胆漏3例、胆道出血3例、胰腺炎2例、血淀粉酶升高2例， 并发症发生率为28.57%（10/35）。ERCP/EST联合LC组并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胆囊结石与胆总管结石相结合是临床上常见且多发的疾病。临床医生非常重视并注意其治疗方法和有效性。微创手术目前是治疗的首选， 具有创伤小、恢复快、痛苦少的优点 [2]。ERCP/EST+LC是微创手术。血管造影下的内镜下结石切除保留了胆总管的自然解剖结构， 不留下手术瘢痕。术后结石的复发率低， 出血量少， 并发症少。其中， ERCP能够准确地发现胆管结构和结石状况， 特别是对于胆管解剖结构可能的异常发育， 使外科医生能够提前了解手术部位的状况和解剖结构， 降低胆管损伤风险。ERCP/EST+LC并发症发生率较低， 术后患者恢复时间短， 术后结石残留率和复发率降低， 反映了微创手术的特点。ERCP+EST行结石切除可有效避免胆总管切口， 减少医源性胆管损伤， 缩短手术时间， 减少术后并发症的发生， 实现微创手术， 解决患者的两大问题， 最大限度地减轻患者的痛苦， 手术后迅速恢复， 住院时间短。另外， ERCP可以使外科医生了解胆囊三角形结构， 了解胆囊管与胆总管和胆囊管之间的关系、胆囊管的变异以及有无解剖学变化（如副肝管）， 可避免在手术过程中损坏胆管结构， 使LC更安全[3， 4]。联合LC治疗部分胆囊结石合并胆总管结石， 在保证胆管完整性和消化道正常生理功能的同时， 还具有微创、损伤小、恢复快等特点。与传统的开放手术相比， LC手术只需要建立3～4个孔， 无需切割人体组织和器官， 微创性明显， 术后康复快， 结石可一次性清除， 腹腔镜手术尽可能不改变身体的生理功能和解剖结构。腹腔镜手术在闭合的腹腔和盆腔内进行， 可有效避免空气、纱布等对腹腔的影响， 对患者创伤小， 有利于患者术后恢复[5]。

综上所述， 胆总管结石合并胆囊结石患者行ERCP/EST联合LC手术的效果确切。

参考文獻

[1] 刘华， 王乐彬， 弈运财. 医联体模式下行ERCP和EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会. 当代医学， 2018， 24（29）：87-89.

[2] 俞凯华. 腹腔镜联合胆管镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察. 基层医学论坛， 2018， 22（31）：4403-4404.

[3] 王存生， 周树理， 张晋岗， 等. 两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会. 临床医药实践， 2018， 27（10）：761-762.

[4] 祝建华. 观察腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效. 智慧健康， 2018， 4（29）：64-65.

[5] 吴义杰. 腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果. 实用医技杂志， 2018， 25（10）：1158-1159.