口服葡萄糖耐量试验异常孕妇妊娠中晚期控制体重增长对预防巨大儿发生的有效性分析

杨万里 朱 芸 奚 杰 金莲华 储莉鸣 马梓汶 褚水莲 胡逸凡 张治萍

有研究[1]结果表明，孕期体重增加值与新生儿出生体重密切相关。妊娠期营养、运动不均衡，可导致孕妇孕期体重增长过度，巨大儿、肩难产的发生率增高，甚至导致子代儿童期肥胖且成人后罹患代谢性疾病的风险增加[2]。妊娠期糖耐量试验(OGTT)结果异常者，巨大儿的出生比例更高[3]。控制孕期总体重增长(GWG)与妊娠结局之间的关系是目前临床研究的热点[4-6]。本研究选取孕24周后OGTT检查结果异常的孕妇，通过妊娠期糖尿病(GDM)专病门诊的饮食运动指导控制其体重增长，与同期OGTT结果正常孕妇的体重增长情况和新生儿出生体重进行比较，旨在探讨妊娠中晚期控制体重增长对预防巨大儿出生的有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会批准，所有孕妇或其家属均知情同意。选取2017年1—10月于上海市浦东新区妇幼保健院和上海市嘉定区妇幼保健院建孕妇保健手册定期进行产前检查(简称产检)并随访至分娩的孕妇2 174名，年龄19～43岁，平均年龄为(29.28±4.51)岁。分别于孕24～28周进行75 g三点一步法OGTT检查，在孕32～34周复查空腹血糖，两次检查结果均正常1 837名(OGTT正常组)，任意1次检查结果异常337名(OGTT异常组)。排除标准：入组时孕周>16周；孕前有糖尿病、内分泌代谢性疾病和其他慢性疾病；多胎妊娠；流动人口；少数民族；晚期流产者。

1.2 方法 首次产检时收集孕妇的基本信息，包括年龄、孕前体重、身高。每次产检时采集孕妇的体重增长信息，同时让孕妇利用微信平台每周自测1次体重并上传数据，随访至分娩。将OGTT异常组的孕妇转至GDM专病门诊进行管理，根据妊娠合并糖尿病诊治指南[7]指导其合理膳食，每天进行30 min有氧运动，佩戴电子手环记录运动量，增加产检次数，监测血糖水平。记录所有孕妇的孕前BMI、孕期平均周体重增长、孕14～24周体重增长、孕24周至分娩时体重增长、GWG情况，分娩时采集所有孕妇的孕周、分娩方式、体重，将相关数据录入数据库。

1.3 关键变量

1.3.1 孕前BMI 采用中国肥胖问题工作组[8]推荐使用的中国成人超重和肥胖标准，根据孕前BMI将孕妇分为偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～<24 kg/m2)、超重(BMI 24～<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)4类。

1.3.2 GWG GWG即分娩前与孕前体重的差值。参考美国医学研究所(IOM)指南，偏瘦、正常、超重和肥胖孕妇的正常GWG值分别为12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5、5.0～9.0 kg，低于此范围为GWG不足，高于此范围为GWG过度。

1.3.3 新生儿出生体重 新生儿出生体重<2 500 g为低出生体重，2 500～<4 000 g为正常出生体重，≥4 000 g为高出生体重(即巨大儿)。

2 结 果

2.1 两组孕妇的一般资料 根据孕前BMI，正常孕妇1 519名(69.87%)、偏瘦孕妇279名(12.83%)、超重孕妇296名(13.62%)、肥胖孕妇80名(3.68%)。GWG为0.8～32.0 kg，平均GWG为(13.72±4.29)g，其中GWG正常907名(41.72%)、GWG不足524名(24.10%)、GWG过度743名(34.18%)。新生儿出生体重1 385～4 975 g，平均出生体重为(3 344.92±414.58)g，其中低出生体重57名(2.62%)、正常出生体重1 992名(91.63%)、高出生体重125名(5.75%)。

2.2 两组孕妇孕前BMI、孕期体重增长情况、分娩时体重和孕周 两组间孕妇的孕前BMI、分娩时体重、孕期平均周体重增长、孕14～24周体重增长、分娩时孕周的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，OGTT异常组的孕24周至分娩时体重增长、GWG均显著小于OGTT正常组(P值均<0.05)，见表1。OGTT异常组孕妇在GDM专病门诊接受饮食运动指导后，孕期血糖控制较稳定，均未用胰岛素治疗。

表1 两组孕妇孕前BMI、孕期体重增长情况、分娩时体重和孕周比较

与OGTT正常组比较：①P<0.05

OGTT异常组GWG不足117名(34.72%)、GWG正常135名(40.06%)、GWG过度85名(25.22%)，OGTT正常组分别为407名(22.16%)、772名(42.02%)、658名(35.82%)，两组间GWG不足、正常和过度的孕妇比例的差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

2.3 两组新生儿出生体重情况 OGTT正常组、OGTT异常组新生儿出生体重分别为(3 349.16±412.66)、(3 321.81±424.75)g，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。OGTT异常组巨大儿的比例显著低于OGTT正常组(P<0.05)，见表2。

与OGTT正常组比较：①P<0.05

2.4 Pearson相关性分析结果 Pearson相关性分析显示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均与新生儿高出生体重有关(P值均<0.05)。

3 讨 论

研究[1]显示，孕妇BMI和GWG在全球范围内呈上升趋势，47%的孕妇GWG大于IOM推荐的标准。GWG过度或不足与不良妊娠结局相关，包括小于胎龄儿(SGA)、巨大儿、剖宫产、妊娠期糖尿病、子痫前期、产后体重保持和子代心血管代谢疾病[9-10]。

根据孕前BMI，将孕妇进行偏瘦、正常、超重和肥胖的分类多依据IOM制定的标准或WHO的亚洲分类标准，Goldstein等[1]评估了美国、西欧和东亚100多万名妇女孕期GWG与孕产妇和婴儿结局的关系，结果显示，这些地区孕妇孕前BMI、GWG与母婴结局存在种族差异，美国和西欧妇女的孕前BMI和GWG高于东亚妇女。然而，当东亚地区使用当地BMI分类时，三大洲的GWG率相似。因此，建议东亚地区孕前体重使用当地BMI标准分类，GWG标准参考IOM指南[11]。

孕前BMI和GWG均与新生儿预后相关，尤其是孕前超重者分娩巨大儿的比例高。奥登等[12]发现，GDM孕妇孕前超重是分娩巨大儿的危险因素，建议孕期合理控制血糖和GWG，以降低巨大儿的发生风险。GWG对新生儿出生体重和新生儿皮褶厚度的预测均优于早孕BMI、母亲葡萄糖和血脂水平[13]。本研究结果显示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均与新生儿高出生体重有关，且GWG与新生儿出生体重的相关系数更高。

合理的饮食配合适当的运动是治疗GDM的基础，可使大部分孕妇的血糖水平恢复正常，从而减少妊娠并发症和围产儿不良结局。Tobias等[14]建议GDM孕妇调整饮食结构，减少红肉和加工肉类、含糖饮料和精制碳水化合物的摄入，增加高纤维食物如水果、蔬菜、坚果、豆类和全谷物的摄入，从而减少总能量摄取，间接调节炎性反应、改善肠道微生物群，预防产后长期体重增长和代谢性疾病的发生。运动对于糖尿病患者的糖代谢、脂代谢、胰岛素抵抗和体重都有不同程度的改善。一项随机对照试验结果显示，孕期合理的运动可有效控制孕妇体重，减轻其心血管系统负担，降低血压，提高氧储备，减少GDM的发生。建议孕期进行中等强度的运动锻炼，将心率控制在最大心率储备的70%以内[15]。本研究结果显示，OGTT异常组经过有效实施饮食运动指导后，血糖得到有效控制，孕24周至分娩时体重增长、GWG均显著小于OGTT正常组，巨大儿的出生比例显著低于OGTT正常组，表明孕中晚期对OGTT异常者进行合理的饮食运动指导和体重管理，可较好地控制孕期体重增长，降低巨大儿的发生率。

Bianchi等[16]分析了GWG、GDM、孕前BMI与不良妊娠结局的关系，发现GWG是巨大儿的独立高危因素。本研究中的孕妇均于孕24～28周进行OGTT检查后，对OGTT检查结果异常者进行饮食运动指导，在孕24周前尽早干预能否进一步降低巨大儿的出生比例，以及对相同孕周OGTT检查结果正常的孕妇也进行饮食运动指导，两组间巨大儿比例是否仍有差异，有待今后进一步开展多中心临床研究探索。本研究中，部分OGTT检查结果正常的孕妇未能重视孕期体重控制，巨大儿出生比例较高。由此可见，对OGTT检查结果异常的孕妇在妊娠中晚期控制GWG，保持孕期体重的适宜增长，可有效减少巨大儿的出生，改善妊娠结局，对OGTT检查结果正常的孕妇也应进行上述干预措施。