基层医疗卫生机构内部控制存在的问题及对策研究

余 瑛

(石泉县卫生和计划生育局，陕西 安康 725200)

1 基层医疗卫生机构内部控制的重要性

1.1 内部控制有助于财务规范及风险的防范

对一个单位而言，建立起完善而有效的内部控制制度，并行之有效地执行下去，必然会提高工作效率，促进医疗业务的发展，堵塞管理漏洞，减少资产损失。而目前的基层医疗机构的内部控制还不完善，影响了财务信息的可靠性、资产的安全性。只有建立健全内部控制制度，从上到下严格执行，才能使基层医疗机构更加稳健持续地发展下去。

1.2 内部控制有助于卫生院加强支出管理

支出管理是卫生院管理的难点与重点，建立内部控制制度，制定控制标准，有助于对各项收入费用进行测算。如对医疗耗材的测算，测算近年来各类医疗耗材占化验收入的比例后制定出各类耗材占医疗收入的比例标准，使其达到控制的目的，减少人为浪费。

2 基层医疗卫生机构内部控制存在的问题

基层医疗卫生机构在我县目前实行的是会计集中核算，会计集中核算下虽然能够保证各基层医疗机构会计科目和记账方法的统一性、规范性，但专业的会计人员从卫生院的管理中心剥离开，只行使单纯的记账职能却不能直接地参与到卫生院的管理中，不能在经营活动中行使监管、控制、经济事项追踪等职能。使基层医疗机构的内部控制中的财务控制流于形式，不能落到实处。基层医疗机构内部控制目前还存在以下几个方面的问题:

2.1 在采集、整理和传递过程中无法确保会计信息的真实性和有效性

在会计集中核算下基层医疗机构的报账员承担了传递财务信息和财务数据的桥梁。由于目前大多数报账员并非专业的会计人员，而是由卫生院的医护人员或者后勤人员兼任，不具备专业的财务管理知识，这样在会计信息的采集和整理以及传递过程中就无法确保其真实性和有效性，势必会影响财务报告的真实性、准确性，不能为决策者提供更为真实的财务数据。

2.2 对资产的管理、控制落实不到位，无法保证资产的安全性

内部控制的内容其中就包括对实物资产的控制，对于基层卫生院来说存货和固定资产在资产中所占比重最大，因此对资产的控制在内部控制中处于重中之重。在调查中发现，会计人员只能按照卫生院提供的原始单据做账，卫生院的原始单据的复核没有会计人员的现场确认，对于一些资产的实际状况及领用消耗无法监管到位。如固定资产的现实使用状况及实际使用中的管理，固定资产的报废，没有建立专人管理和严格的审批制度。耗材、低值易耗品、卫生材料没有按照实际领用情况建立出入库明细账，按照当月实际购入发票金额结转成本。无法反映当月实际的成本及真实的库存物资状况。

2.3 在经营活动中缺乏对风险的控制

基层医疗机构承担着公共卫生和基本医疗的重要职责，随着国家对医疗卫生事业越来越重视，国家对基层医疗卫生机构的财政投入越来越多。而基层医疗机构在资金的使用过程中没有进行有效预算和论证。在购置设备、基础建设、大型维修、大额采购中存在随意性、盲目性，无预算安排和资金使用计划，没有工程立项可行性调查分析。对医用耗材、低值易耗品及办公设施无计划采购，领用没有按照消耗数量核算，存在严重的浪费现象。

2.4 对资金的使用效果缺乏有效的控制和监督

有效的监督是保证资金安全的重要手段，监督也是对风险的提前预警和防范。基层医疗机构要建立健全内部控制制度，离不开对经济事项的事前、事中、事后监督。随着中央八项规定对“三公”经费报销的规范化、透明化，加强了对招待费、会议费、职工福利费等的支出规范，但一些基层医疗机构仍存在着从工程建设、房屋维修费用和一些低值易耗品采购中在处理不合规费用的情况。

3 完善基层医疗卫生机构内部控制的对策

3.1 加强对基层医疗机构相关人员的财务培训

基层医疗机构报账员由于大多是医护人员兼任，不具备专业的财务知识，但是他们却承担着收集整理报送财务资料和原始凭证的重要工作，必须加强对报账员的财务知识培训。而单位责任人是内控机构中的第一责任人，只有加强对单位责任人的财务知识以及内控相关制度的培训，才能从源头上加强基层医疗机构对内部控制的重视。可以将培训制度纳入平时的工作计划中，定期由卫计局、核算中心的专业会计人员对各基层医疗机构涉及收费、出入库、报账及资产管理的相关人员及院委会成员进行财务知识及内部控制制度培训。对各卫生院的提供的财务数据由卫计局牵头不定期去卫生院进行抽查，从而确保财务数据的真实性、可靠性。

3.2 建立内部控制制度，以确保资产的安全性

3.2.1 对货币资金的控制

建立货币资金管理职责，不相容岗位相互分离。卫生院当天的业务收入必须按照要求存入银行，不能坐收坐支。费用报销必须实行三加一签字。差旅费、招待费等实行公务卡结算。超过1000 元以上费用报销必须以转账或电汇方式结算，不以现金结算，每月跟银行账一一进行核对，确保货币资金安全。

3.2.2 对资产的控制

固定资产实行定期盘点，不定期抽查。资产卡片录入填写完整，必须列明使用人、存放地点，使用人为第一责任人，明确责任，防止人为损毁。资产管理系统的资产存量必须定期和核算中心会计对账，以确保账账相符、账实相符。固定资产报废实行严格的审批制度，固定资产报废需办理相关的审批手续后进行账务处理。可以将批量需报废固定资产定期由中心会计和卫计局财务人员到各卫生院进行监督报废，从而防范固定资产在处置过程中的损失和舞弊。库存物资必须建立领用台账。卫生院库存物资主要包括药品、低值易耗品、卫生材料等。低值易耗品、卫生材料必须根据台账按照当月实际领用情况做支出。

3.2.3 完善内部控制制度

各基层卫生院要建立“三重一大”议事规则，重大经济事项集体讨论，并报主管局审核批准，重大支出建立台账以便备查; 采购支出达到采购控制金额的要制定政府采购控制制度，使其依照政府采购相关规定办理政府采购备案手续，并按照备案批示的流程进行采购。

3.3 完善基层卫生院财务预算制度

将全面预算纳入基层医疗卫生机构年度考核目标，每年年末根据本单位实际情况准确编制下年度预算。在预算编制时，根据下年度工作安排及近年度的收支为参考编制。在日常的会计工作中可定期将预算执行情况和科室的支出进行对比以便对预算执行情况进行分析，保证预算的执行力。基层医疗卫生机构的收入包括财政补助收入、医疗收入、上级补助收入等。在预算编制时需以收定支，对于财政及上级拨入的专项经费对其控制的目的不能纳入基层医疗机构的日常公用经费开支预算中，也不得用于职工福利及绩效工资预算。对于大型的修建不仅要有年初的预算，还要有工程立项的可行性分析，工程预算、决算、及工程验收单等。对于耗材及卫生材料应根据单位医疗收入及上年度消耗情况编制年初预算，严格控制医疗支出。

3.4 完善内部监督机制，对风险进行评价监督控制

对于基层医疗卫生机构来说，除了不断加强财务管理，完善财务制度，自觉接受外部监督机构如审计局、纪委的监督外，开展内部审计是保证和检验内控制度实施效率的重要手段。

目前，大多数基层医疗卫生机构没有专业的财务人员，没有条件在本单位成立内部审计机构。可以从以下两个方式开展内部审计工作: 一方面，有条件的单位可以聘请专业的审计机构进行审计。另一方面，可以以卫计局为主，抽调各医疗单位具有专业会计知识的中高级会计职称的财务人员成立本系统内部审计小组，每年对本系统各医疗单位进行全面内部审计，达到风险控制的目的。

全面内部审计重点要涵盖以下几个方面: ①重大公卫、基本公卫、健康扶贫等专项经费审计; ②八项规定“三公”经费执行情况审计; ③预算决算执行情况审计; ④政府采购执行情况审计; ⑤重大经济事项执行情况审计等。通过有效的内部审计，对内部控制的过程加以监督，加以修正，做好风险的预警和防范。

总之，建立健全基层医疗卫生机构内部控制制度是一个长期艰巨的过程，只有从思想上加以重视，在工作中不断发展和完善，制定一套行之有效的内部控制制度，才能使基层医疗卫生机构更加持续稳定地发展。