低浓度罗哌卡因连续硬膜外分娩镇痛的效果刍议

李阳波　陈毓　林朱京

[摘要] 目的 分析低浓度罗哌卡因连续硬膜外分娩镇痛的效果。方法 方便选取该院2013年6月—2017年4月要求分娩镇痛的产妇80例，随机分为罗哌卡因组（R组），罗哌卡因联合舒芬太尼组（RS组）。另随机抽取同期没有采用分娩镇痛措施的自然分娩产妇40例为对照组（C组）。记录镇痛前后的VAS评分，不良反应及剖宫产的情况。结果 R组与RS组镇痛后VAS评分[分别为（3.0±1.3）分和（2.7±1.2）分]均低于C组（8.5±1.1）分（P<0.001）;剖宫产率（分别为15.0%与17.5%）也低于C组（P=0.032、0.013）。R组镇痛后的VAS评分、不良反应及剖宫产率与RS组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 单纯低浓度罗哌卡因硬膜外注射即可获得满意的分娩镇痛效果。

[关键词] 分娩镇痛;罗哌卡因;舒芬太尼

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0102-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of low-concentration ropivacaine for continuous epidural labor analgesia. Methods 80 women with labor analgesia from June 2013 to April 2017 were convenient randomly divided into ropivacaine group （R group） and ropivacaine combined with sufentanil group （RS group）. Another 40 cases of natural delivery women who did not use labor analgesia during the same period were selected as the control group （group C）. The VAS scores before and after analgesia， untoward effects and cesarean section were recorded. Results The VAS scores of the R group and the RS group after analgesia [（3.0±1.3）points and（2.7±1.2）points， respectively] were lower than those of the C group （8.5±1.1）points， and Their P values were <0.001 respectively. The cesarean section rate was 15.0% and 17.5%， lower than group C （P=0.032，0.013）. The VAS score， untoward effects and cesarean section rate of the R group after analgesia were not different from those of the RS group（P>0.05）. Conclusion  The simple low-concentration ropivacaine can achieve satisfactory labor analgesia by epidural injection.

[Key words] Labor analgesia; Ropivacaine; Sufentanil

产妇分娩时的疼痛剧烈，分娩时间又较长，因不堪忍受这种疼痛，导致了自然分娩的减少，剖宫产率增加。减轻产妇的分娩疼痛，提高自然分娩率，提高医疗服务质量的理念在国内日渐被医患双方所接受。低浓度的罗哌卡因或低浓度的罗哌卡因联合舒芬太尼连续硬膜外阻滞可以有效的进行分娩镇痛[1]。研究表明，舒芬太尼浓度大于0.5 μg/mL时，硬膜外镇痛效果不增加，而皮肤瘙痒的发生率增加[2]。因此该次研究方便选取该院2013年6月—2017年4月要求分娩镇痛的产妇80例，拟对单纯0.15%甲磺酸罗哌卡因与0.15%甲磺酸罗哌卡因联合0.4 μg/mL舒芬太尼的混合药液进行连续硬膜外腔阻滞用于分娩镇痛的效果及其不良反应进行临床比较，现报道如下。

1  資料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院临产后自愿要求分娩镇痛的产妇80例，ASAⅠ或Ⅱ级，足月单胎，头位，无阴道分娩和硬膜外阻滞禁忌证，随机分为2个观察组，每组40例：甲磺酸罗哌卡因（国药准字H20060898）组（R组，1.5 mg/mL），甲磺酸罗哌卡因（国药准字H20060898）联合舒芬太尼（国药准字H20054171）组（RS组，1.5 mg/mL+0.4 μg/mL），均采用硬膜外注药。另随机抽取同期没有采用分娩镇痛措施的自然分娩产妇40例为对照组（C组）。伴有呼吸、循环、内分泌、血液及神经等系统疾病的产妇均不纳入观察。3组产妇的年龄、身高、体重等一般资料比较，其差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2  方法

当两个观察组的产妇宫颈口开大2～3 cm时，取左侧卧位，于腰3～4椎间隙进行硬膜外隙穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管4 cm，注入药液15 mL。确认疼痛减轻并出现感觉平面减退后连接微量泵，从硬膜外导管持续泵入药液8～10 mL/h。产妇体位自主，宫口开全时停止硬膜外注药。3组分娩过程中出现的产科情况按产科常规处理。

1.3  观察指标

记录3组产妇宫颈口开大2～3 cm时的疼痛VAS评分（0分：无痛;10分：不能忍受的剧烈疼痛），和观察组注入首剂量后30 min及对照组前次评分1 h后的VAS评分。记录第2次VAS评分时的下肢运动阻滞（MBS）评分（改良Bromage评分法，0分：无运动神经阻滞，能抬起下肢;1分：不能抬腿，能屈曲膝关节;2分：不能弯曲膝部，能屈曲踝关节;3分：不能屈曲踝关节）。记录第一产程和第二产程时间，记录产妇恶心呕吐、瘙痒、器械助产、新生儿体重及剖宫产的发生情况。

1.4  统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料[n（%）]采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  鎮痛效果

硬膜外注药前，两个观察组的VAS评分均高于对照组，硬膜外注药后，两个观察组的VAS评分均低于对照组，其差异有统计学意义（P<0.05）。而两个观察组之间，硬膜外注药前后的VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05）。两个观察组自身硬膜外注药前后的VAS评分比较：硬膜外注药后的VAS评分低于其注药前，其差异有统计学意义（P<0.05）;对照组随着产程的进展，其VAS评分有所增高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2  不良反应与剖宫产率

3组产妇下肢运动阻滞，恶心呕吐，皮肤瘙痒，器械助产发生率的差异无统计学意义（P>0.05），而剖宫产率两个观察组均低于对照组，其差异有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

2.3  产程及新生儿体重

两个观察组第一产程与第二产程的时间均长于对照组，其差异有统计学意义（P<0.05），而两个观察组之间的产程差异无统计学意义（P>0.05）;3组新生儿的体重之间的差异也无统计学意义（P>0.05），见表5。

3  讨论

提倡自然分娩的观念已经让越来越多的人接受，但分娩时的剧烈疼痛成为自然分娩的巨大障碍，分娩镇痛技术作为解决这一障碍的方法也逐渐被人们了解、接受和掌握。硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉[1]。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，同其他局麻药一样，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。低浓度硬膜外给药时，产生感觉与运动分离阻滞的效果，且对心脏及神经毒性较低，因此最常用于分娩镇痛。为追求更好的镇痛效果，在局麻药中加入少量芬太尼或舒芬太尼，通过脊髓及神经根上的u受体介导来增强硬膜外局麻药的镇痛效应而不会增强肌松作用。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长，所以舒芬太尼也是硬膜外分娩镇痛的常用药物[3]。

该次研究选择的两个观察组间的产妇镇痛前VAS评分没有统计学差异，而对照组产妇的VAS评分低于两个观察组镇痛前VAS评分，其原因可能是不愿采用分娩镇痛的对照组产妇中，多数产妇对疼痛的忍耐及承受能力较两个观察组中的产妇强。虽然因此造成了纳入标准的差异，但单纯罗哌卡因组与罗哌卡因联合舒芬太尼组注药后的镇痛效果仍然非常显著，对观察结果没有造成影响。实施了分娩镇痛的两组产妇的虽然第一，第二产程延长，但顺产率增加。其原因可能是硬膜外给药后的疼痛减轻带给了产妇自然分娩的信心，使产妇在第一产程得到更好的休息，给第二产程积蓄了力量;同时镇痛后由分娩引起的应激反应被有效地抑制，子宫、胎盘血液循环可以得到改善，有助于避免胎儿宫内窘迫的发生。因此，硬膜外分娩镇痛为产妇创造了充分试产的机会，使顺产率升高，剖宫产率降低。

该次研究，单纯罗哌卡因组与罗哌卡因联合舒芬太尼组之间的镇痛效果相当，提示联合了舒芬太尼的镇痛加成作用不明显。这与王娴等人[4]的研究结果一致。而林兴喆等人[5]的研究结果却显示罗哌卡因联合舒芬太尼组的镇痛效果优于单纯罗哌卡因组。这可能与其罗哌卡因组的浓度为0.1%，低于本实验0.15%罗哌卡因的浓度有关。该研究中，单纯罗哌卡因组与罗哌卡因联合舒芬太尼组出现恶心呕吐及皮肤瘙痒等副作用的发生率也没有明显区别。王娴等[4]，林兴喆等[5]也得出类似的结果。但王娴等的研究却还发现了0.125%罗哌卡因联合0.3 μg/mL舒芬太尼组的新生儿1 min的Apgar评分≤7分的比例明显高于单纯罗哌卡因组。该研究单纯罗哌卡因组与罗哌卡因联合舒芬太尼组的剖宫产率没有差异，与林兴喆[5]等人的研究结果一致。张洁等人[6]发现舒芬太尼浓度较低时（0.3 μg/mL）产妇尿潴留的比例较低，随着浓度增加（0.5 μg/mL），尿潴留的病例随之增加。曹惠娟等人[7]的实验表明罗哌卡因联合低剂量的舒芬太尼可以降低不良反应的发生率。时捷等人[8]通过0.08%罗哌卡因联合不同浓度的舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛的研究发现持续泵注浓度≤0.4 μg/mL舒芬太尼，新生儿恶心呕吐的发生率降低。李铁军等[9]的研究显示：0.75%罗哌卡因联合0.5 μg/mL舒芬太尼比1.5%罗哌卡因联合0.5 μg/mL舒芬太尼对产程的影响更小。鲁恒等人[10]则将罗哌卡因的浓度降低至0.06%，再联合舒芬太尼0.5 μg/mL，减少其合用的不良反应。该次研究罗哌卡因联合舒芬太尼的恶心呕吐及皮肤瘙痒发生率与单纯罗哌卡因组没有明显差异，但产妇尿潴留、新生儿恶心呕吐等不良反应的存在使舒芬太尼的运用存在顾虑，加之罗哌卡因联合舒芬太尼的镇痛效果并未比单纯罗哌卡因有优势。硬膜外分娩镇痛时不必加用舒芬太尼，这样既可以减少对其不良反应的担忧，亦能减少医药费用的支出。

综上所述，单纯低浓度罗哌卡因或罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外注射均能有效的进行分娩镇痛，但单纯低浓度的罗哌卡因用药简单，更适合临床运用。

[参考文献]

[1]  沈晓凤， 姚尚龙.分娩镇痛专家共识（2016版）[J]. 临床麻醉学杂志， 2016（8）： 816-818.

[2]  Eriksson SL， Frykholm P，Stenlund PM.A comparison of three doses of sufentalnil in combination with bupivacaine-adrenaline in continous epidural analgesia during labour[J]. Acta Anaesthesiol scand， 2000， 44： 919-923.

[3]  朱曉昌，娄春艳，倪小磊，等. 舒芬太尼联合罗哌卡因在分娩镇痛中的应用[J].江苏医药.2016，42（19）：2147-2149.

[4]  王娴，夏帆，冯善武，等. 单纯罗哌卡因与罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中的比较[J]. 临床麻醉学杂志， 2016，32（8）：761-764.

[5]  林兴结，陈启忠，李君. 腰一硬联合分娩镇痛中辅助使用舒芬太尼的临床研究[J]. 中国妇幼保健.2016，31（14）：2966-2968.

[6]  张洁，利爱媛. 罗哌卡因及舒芬太尼不同硬膜外分娩镇痛方案对产后尿潴留的影响[J].中国现代医学杂志，2017，27（10）：76-79.

[7]  曹慧娟，唐郁文，陈慧，等. 罗哌卡因联合两种剂量舒芬太尼镇痛用于分娩镇痛效果比较[J].中国生化药物杂志，2017，6（37）：262-267.

[8]  时捷，车振勇，倪天军，等. 高效液相色谱法检测舒芬太尼在硬脊膜外腔分娩镇痛中对新生儿的安全性[J].上海医学，2016，39（10）：621-624.

[9]  李铁军，蔡淑女，印春铭.舒芬太尼联合不同浓度罗哌卡因行阶梯式分娩镇痛对产程进展和新生儿的影响研究[J].中国妇幼保健，2016， 31（1）：185-187.

[10]  鲁恒，黄绍强，胡建英，等.低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响[J]. 复旦学报：医学版，2017，44（4）：498-502.

（收稿日期：2019-01-19）