颅内后循环动脉瘤的血管内治疗

侯临江　马士朋

[摘要] 目的 总结颅内后循环动脉瘤的血管内介入治疗经验，以提高其治疗水平。 方法 回顾性分析该院2015年12月—2017年12月间收治20例椎基底动脉系统动脉瘤行血管内介入治疗患者的临床资料。其中基底动脉顶端分叉部动脉瘤9例， 基底动脉主干动脉瘤4例，大脑后动脉动脉瘤2例，椎动脉瘤3例，小脑后下动脉瘤2例。20例均行电解可脱性弹簧圈（ GDC ）动脉瘤栓塞治疗，其中5例宽颈动脉瘤加行球囊辅助瘤颈成形术，4例基底动脉主干梭形动脉瘤加行血管内支架置入治疗，基底动脉分叉部宽颈动脉瘤4例，采用球囊remodeling技术辅助GDC栓塞治疗，4例动脉瘤直径>10 mm者加行载瘤动脉栓塞治疗。 结果 该组13例达全致密填塞，4例为90%以上栓塞，患者无并发症。3例大型、巨型椎动脉球形动脉瘤行载瘤动脉闭塞术。 结论 采用动脉瘤栓塞术治疗颅内后循环动脉瘤安全可靠。但对颅内后循环复杂动脉瘤，单纯用该手术效果不佳。

[关键词] 颅内动脉瘤;动脉瘤栓塞术;血管内介入疗法

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0054-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of endovascular interventional therapy for intracranial posterior circulation aneurysms in order to improve their therapeutic level. Methods The clinical data of 20 patients with vertebral basilar artery aneurysm who underwent endovascular intervention in a hospital from December 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. There were 9 cases of bifurcation aneurysm of basilar artery， 4 cases of basilar artery aneurysm， 2 cases of posterior cerebral artery aneurysm， 3 cases of vertebral aneurysm and 2 cases of posterior inferior cerebellar aneurysm. 20 patients underwent electrocardiographic detachable coil （GDC） aneurysm embolization， including 5 cases of wide-necked aneurysm plus balloon-assisted neck angioplasty， and 4 cases of basilar artery spindle-shaped aneurysm plus endovascular stenting in the treatment， 4 cases of wide-neck aneurysm of the basilar artery bifurcation were treated with balloon remodeling technique to assist GDC embolization. 4 patients with aneurysm diameter >10 mm were treated with tumor-bearing arterial embolization. Results 13 cases of this group reached full dense packing， 4 cases were more than 90% embolization， and the patient had no complications. 3 cases of large， giant vertebral artery aneurysm underwent arterial occlusion. Conclusion  Aneurysm embolization is safe and reliable for the treatment of intracranial posterior circulation aneurysms. However， for intracranial posterior circulation complex aneurysms， the effect of this surgery alone is not good.

[Key words] Intracranial aneurysm; Aneurysm embolization; Endovascular interventional therapy

顱内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病之一，具有较高的致死率和致残率。动脉瘤下蛛网膜下腔出血是主要的临床症状。局部动脉瘤壁病变、局部脑血管改变异常，由颅内赤血涡流冲击引发的动脉瘤破裂出血是后循环动脉瘤的主要发病机制，一旦发病致死率高达35%。 颅内后循环动脉瘤位置深在，与颅脑内脑神经、脑干等结构密切相关，单纯利用显微镜手术操作较为困难，且动脉瘤血管较多且结构复杂，进行开颅手术安全性较低、操作难度较大。治疗效果也不理想[1-2]。目前对颅内后循环动脉瘤，首选血管内介入治疗[3-4]。2015年12月—2017年12月，采用血管内介入技术治疗后循环动脉瘤20例，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析方便选取的该组20例中，男14例，女6例;平均年龄43岁。均因自发性蛛网膜下腔出血（SAH）入院，其中反复出血2次以上（包括2次）者5例。面部及肢体麻木无力6例，伴脑室出血2例。Hunt-Hess分级，Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。曾行MRA检查诊断为动脉瘤3例，CTA检查诊断为动脉瘤5例。均行颅脑CT检查，患者均进行病理血管造影确诊为动脉瘤。其中2例大脑后动脉瘤，4例基底主干动脉瘤，3例椎动脉瘤，9例基底动脉顶端分叉部动脉瘤、2例小脑后下动脉瘤。动脉瘤最大直径：<10 m者12例，10～24 mm者（大动脉瘤）6例，>25 mm 2例（大型动脉瘤）。11例患者超过4 mm动脉瘤颈宽，小于1肿瘤体积/肿瘤颈比。

1.2  治疗方法

所有患者均进行导管术后常规心电监测，均行全身麻醉、全身肝素化。利用Seldinger技术，将6F导管鞘在右侧股动脉中置入。进行动脉造影并测量动脉瘤和载瘤动脉直径后，置入导引导管。

20例均采用电解可脱性弹簧圈（GDC）治疗血管栓塞：采用微导管Echelon-10（EV3公司）在合理工作角度塑性，在动脉血管中引入silverspeed进行塑形，操作全程保持手法轻柔，避免因为导丝引发动脉瘤劈裂出血，为微导管进入弹簧圈后，弹簧圈依次填入，结束栓塞后，利用工作角度进行动脉侧位造影。

其中5例宽颈动脉瘤加行球囊辅助瘤颈成形术：在动脉瘤腔置入Echelon-10，在球囊中注入浓度为碘氟醇进行排气，球囊在动脉瘤颈口中置入，撑开球囊，在微导管中填入3D成篮圈，球囊完全填入弹簧圈后排净球囊气体。观察动脉瘤中的球囊是否稳定，当动脉瘤完全栓塞后将球囊撤出。

4例基底动脉主干梭形动脉瘤加行血管内支架置入治疗：利用支架导管Reba-18采用silverspeed导丝引导，动脉瘤开口在到达动脉瘤后导管在远端固定。在理想动脉瘤位置中置入Echlon-10，选择同样的成篮圈在动脉颈瘤中置入，动脉瘤前后长度5 cm为支架覆盖的有效长度，半释放支架为常用支架，瘤颈被支架覆盖后依次填入弹簧圈。

4例基底动脉分叉部宽颈动脉瘤，GDC栓塞治疗辅助行球囊remodeling技术。

4例动脉瘤直径>10 mm者加行载瘤动脉栓塞治疗：在路图的引导下，在责任动脉中加入Marathon漂导管，慢速靠近动脉瘤口，同时进行血管造影，如果显示动脉瘤良好。Onyx栓塞剂在DSMSO冲洗微导管后进行，栓塞动脉瘤的同时需闭塞载瘤动脉。

术后常规口服阿司匹林0.3 g/d，玻利维75 mg/d，连续6个月

2  结果

20例患者直接进行动脉造影手术的患者，13例患者为全致密性填塞，4例90%以上的栓塞患者不存在并发症，3例患者为巨大型载体动脉瘤。术后恢复良好。见表1。

20例患者直接进行动脉造影手术的患者，13例患者为全致密性填塞，4例90%以上的栓塞患者不存在并发症，3例患者为巨大型动脉行载动脉闭塞术。所有患者恢复效果良好。半年复查示瘤体较术前减小30%以上，头痛、头晕减轻。

随访0.5～2年，1例基底动脉梭形動脉瘤患者于术后6个月DSA复查发现支架移位，予以重新栓塞，余均未见动脉瘤复发。治疗后GOS均为良好。

3  讨论

在颅内动脉瘤的发病中后循环动脉瘤的发病率高达10%，前循环发病率较巨大动脉瘤、夹层动脉瘤低[5]。颅内动脉瘤的3.8%～15%，其中最常见部位为基底动脉顶端分叉部，占后循环动脉瘤的50%，其次为大脑后动脉P1和P2段交界处、小脑后下动脉、椎基底动脉交界处、小脑上动脉等。从解剖部位上看，动脉瘤多与脑干有密切关系，载瘤动脉于动脉瘤发出点远、近侧或自动脉瘤本身多发出穿支供应脑干，脑干对载瘤动脉临时阻断后引起的缺血耐受较差，且载瘤动脉的近端一般位于动脉瘤的深方，这给后循环动脉瘤的直接手术治疗带来很多不利，因此多数神经外科医师对后循环动脉瘤的直接手术持犹豫态度，更倾向于血管介入术[6]。

手术成功率可通过血管内治疗方式提升，相关报道显示后循环动脉瘤夹闭手术的成功率为50%～80%，但具有高达31%的病死率。后循环动脉瘤手术视野局限、病灶部位较深，操作具有一定难度，并且病灶周围血管、神经丰富，稍有差池就会产生严重后果。经椎动脉进入血管内治疗，干扰因素较少，且容易到达并病灶。相关研究发现血管内治疗患者明显优于手术夹闭患者。该次实验病例20例患者直接进行动脉造影手术的患者，13例患者为全致密性填塞，90%以上的栓塞患者不存在并发症，3例患者为巨大型动脉行载动脉闭塞术。所有患者恢复效果良好，无1例死亡。

血管介入术治疗后循环动脉瘤，需要了解动脉瘤的形态结构特点、载瘤动脉情况及有关穿支特点等进行具体分析而选择具体方法[7]。对于导管易于到达、瘤颈窄，仅按常规方法填入GDC即可闭塞的动脉瘤，在操作上一般没有特殊之处。该组病例以此种情况占多数，治疗效果均良好。对于瘤颈宽的囊性动脉瘤，一般采用借助球囊辅助的瘤颈塑形技术（remodeling）和三维GDC， 是现阶段治疗颈性宽囊性动脉瘤的主要治疗方法，但是这种治疗方法安全性较低，例如：破坏载瘤动脉壁引发血栓形成、增大动脉腔压力导致动脉瘤破裂等，所以手术操作对技术性要求较高，全程需要GDC辅助操作，需要在完成GDC填塞之后将球囊中的气体排出，避免脑组织长时间缺血缺氧，当弹簧圈受到阻力时，需要对导管头位置进行适当调整后合理填塞，如果填塞困难则停止操作，保证手术流程的安全性[8]。本组9例基底动脉顶端分叉部动脉瘤中5例为宽颈动脉瘤，进行瘤颈塑性球囊辅助技术栓塞，临床效果较好。对于后循环远端终支上的动脉瘤，由于血管迂曲，导管难以送至动脉瘤内，瘤内栓塞困难，估计闭塞载瘤动脉后不至引起明显缺血症状，可以于动脉瘤开口处连同载瘤动脉加以闭塞而达到治疗目的。该组病例中1例为小脑后下动脉远端动脉瘤，1例为大脑后动脉远端动脉瘤，采用此法治疗，结果良好。

基底动脉主干梭形动脉瘤是颅内动脉瘤中最难以处理的一类动脉瘤[9]。基底动脉梭形动脉瘤首次依靠GDC和冠状动脉支架治疗成功在1997年由Higashida报道，血管置入术的优点是规避弹簧圈脱落，规避基底动脉挛过窄，形成血栓。治疗失败的主要原因是支架输送困难，所以要求手术操作者专业能力较强并有足够的耐心，避免力度过大造成血管痉挛损伤血管。支架一定要规格合理，该次实验研究显示，支架移位患者1例，所以选择支架的过程中要规避血管的影响因素，所以要选择小于血管直径的支架，展开支架后，同时要保证瘤颈被支架充分覆盖，4 mm的余量为载瘤动脉远近端的合适距离，保持血管内支架的稳定性[10]。新型自膨式支架为Neuroform，操作方便，柔韧性较好，输送方便，安全性高。

对于治疗椎动脉巨大动脉瘤，如果对侧椎发育影响较好，而PICI近端为患侧动脉瘤位置，则动脉近端闭塞是一种快捷而有效的治疗方法[11]。利用动脉瘤的位置确定椎动脉栓塞位置，认为球囊闭塞椎动脉应该放置在小脑后下动脉远端和瘤体间，能够满足小脑后下动脉正常血液循环，其劣势为脑干穿支动脉可能被栓塞损坏。栓塞位于小脑后动脉，应对患处侧方后小动脉血液循环情况进行评估，术后辅助常规抗凝治疗，如果动脉瘤体血栓形成速度过快会引发小脑后下动脉、穿支动脉闭塞严重威胁患者的生命安全。

[参考文献]

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[9]  Wang Chong. Observation of clinical efficacy of craniotomy and intravascular interventional therapy for anterior circulation aneurysms [J].China Continuing Medical Education， 2016，8（8）：97-98.

[10]  阿西木江·阿西尔，卡合尔曼·卡德尔，买买提力·艾沙，等.基底动脉瘤的血管内治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（1）：27-30.

[11]  周江，朱光耀，陈茂送，等.血管内介入治疗后循环动脉瘤[J].温州医科大学学报，2015，45（12）：914-917.

（收稿日期：2019-01-23）