PDCA循环在临床输血病历质量改进中的应用效果观察

徐莉芳

[摘要] 目的 探讨在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环的具体效果。 方法 收集我院2017年1～6月296例临床输血病历，对病历进行检查，分析病历检查不合格的原因，并于2017年7～12月实施PDCA循环管理，对比实施前后病历检查的合格情况、病历等级分布及病历整改次数。 结果 实施PDCA循环管理后，病历检查的合格情况明显优于实施前，病历整改次数较实施前明显减少，病历甲级率较实施前明显提高，丙级率较实施前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环能有效提高病历质量，减少输血病历各项指标缺陷的发生，值得采用。

[关键词] 输血病历;质量改进;PDCA循环;输血安全

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0131-03

[Abstract] Objective To explore the specific effects of applying PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion records. Methods A total of 296 clinical blood transfusion records were collected from January to June 2017 in our hospital. The medical records were examined to analyze the reasons for the unqualified medical records. The PDCA cycle management was implemented from July to December 2017. The qualification of medical record examination， medical record level distribution and the number of medical records rectification before and after the implementation were compared. Results The qualification of medical records after PDCA cycle management was significantly better than that before implementation. The number of medical records rectification was significantly reduced compared with that before implementation.The grade A rate of medical records after PDCA cycle management was significantly higher than that before implementation. The rate of grade C after PDCA cycle management was significantly lower than that before implementation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion can effectively improve the quality of medical records and reduce the occurrence of defects in blood transfusion records. It is worthy of adoption.

[Key words] Blood transfusion records; Quality improvement; PDCA cycle; Blood transfusion safety

病案管理在医院管理中属于一个重要的组成部分，而病案质量则是医疗安全与医疗质量的保障[1]。临床输血常被应用于治疗急性失血和纠正慢性失血中，而文书记录是管理病历质量中的一个重要组成部分[2]。PDCA又名质量环，在管理学这一门学科中是一个通用模型，最早是著名管理学学家戴明在1954年提出的，其包括四个主要阶段，即计划（P）、实施（D）、确认（C）以及处理（A）[3-4]。输血病历主要用于记录患者进行输血治疗的这一过程，不仅是对临床工作的归纳与总结，更是面对各种医疗纠纷的可靠法律武器。因此，需要加强对输血病历质量的管理[5-6]。本文回顾性分析我院在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环，取得了较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2017年1～6月间共接收296例临床输血病历，男184例，女112例，年龄9～81岁，平均（50.12±14.36）岁。我院2017年7～12月共接收300例临床输血病历，男186例，女114例，年龄10～80岁，平均（50.20±14.29）岁。

1.2 方法

2017年1～6月采取常规管理，包括严格、规范、完整的书写医嘱、病案首页、病程记录、辅助检查申请单、知情同意書、护理文书、输血申请单以及输血后评价等。2017年7～12月实施PDCA循环管理，具体实施如下：（1）计划（P）：①寻找问题：根据卫生部门规定，医疗机构应建立临床用血有关管理制度，以保障用血信息完整、真实、客观切可追溯，医师应评估患者是否与输血适应证相符。输血过程中与完成输血后均应评估患者疗效，并一一记录在病历中。同时输血记录单和知情同意书应随病历共同保存。依据以往病历的检查情况，分析原因并进行总结，后整理绘制成因果图。②分析原因：医护人员自我保护意识与法律意识缺乏，没有完全认识到输血病历有法律意义，出现输血申请填写时患者有关信息不完整、输血同意书有缺项或漏签、输血过程记录不够完整、输血时观察记录不完全、血袋信息不完整、输血医嘱不完全、配血医嘱不准确等较多缺陷。因输血记录暂无统一规定标准、医务人员输血有关知识缺乏，导致输血理由不充足、上级医师未签名、输血后记录缺乏规范性、输血后未按时间进行评价等多种缺陷。③拟定对策：不断对输血病历记录进行完善，能有效防止各种医疗纠纷的发生。因此，对病历进行定期检查，能保障输血安全，防范医疗工作中的纠纷。（2）实施（D）：①建立模板：依据有关规定对输血审批单、记录单、申请书、不良反应汇报单、输血治疗同意书等建立统一模板，规范书写输血记录。②建立健全法规制度，强化医护人员的法律意识，并定期组织培训。医护人员应每年应开展输血有关法律和法规的学习活动，以不断加强其法律意识。③合理分配人力资源和加强队伍建设。在医院建立起管理临床用血委员会，于科室内成立质量管理小组，以加强临床用血管理，质量管理小组内应至少配有一名检查员，负责对临床用血质量进行检查，同时还要负责科室输血病历的指导与检查，然后由输血科代表管理委员会就环节病历进行检查，后开展病历终末检查。（3）检查（C）：①科室自检：在各科室内建立质量管理小组，并配备临床用血检查员，对输血病历进行检查，后汇总所所有检查结果，并上报至科室中的质量管理小组中，后展开讨论，找出问题并及时采取相应措施纠正。②检查环节病历：输血后3～7 d，输血科应对环节病历进行检查，若发现问题应及时和当事人取得相应联系，并进行下一步处理，同时开展现场培训。③检查终末病历：输血科有关人员与输血医师应对病历每月开展一次终末检查，并上报检查结果至管理委员会中，后由管理委员分析和总结检查情况和输血工作中存在的问题，采取简报形式发放检查情况至临床。护理部与医务科应把输血病历质量当作医护质量检查中的一个重要内容，除支墩约束以外还应对缺陷病历实施一定经济处罚。（4）处理（A）：①加强培训，提高法律意识：采取院内集中培训、一对一培训、输血简报等方式进行培训，要求医护人员充分掌握输血有关制度和适应症等，不断规范自身输血文书书写，同时不定期考核医护人员。②考核和处理：管理委员会定期举办会议，总结并分析输血中的问题，每月就输血的终末病历质量进行考核，对院内输血病历的各种缺陷问题用简报形式通报批评，并规定期限整改，同时将检查结果与科室质量考核、个人绩效以及用血权限相挂钩，以促进医护人员不断重视输血病历的规范书写。③持续改进：委员会主要负责反馈与交流输血信息，同时进行监督和反馈，对现存问题及时进行纠正，对于不能限期整改的问题，应给予客观分析与讨论，并制定出纠正以及持续整改的策略，当作下一轮循环管理中的主要目标。

1.3 觀察指标

1.3.1 实施前后病历检查不合格的原因  包括输血后评价书写是否完整、医嘱是否完全和准确、输血申请单信息填写是否完整、护理记录是否完整和规范、输血同意书有无缺项或漏签、输血病程记录是否完整几个方面。

1.3.2 实施前后输血病历质量分级  选择临床输血病历质量评分表，分值在0～100分，具体分成三个等级，甲级：≥90分;乙级：≥75分且<90分;丙级：<75分，分数和病历质量成正相关[7]。

1.3.3 实施前后病历整改次数  发现病历有缺陷后，医护人员应整改病历，对其整改次数进行记录。

1.4 统计学处理

选用SPSS18.0统计软件，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后输血病历检查不合格的原因分类

实施后病历检查不合格率较实施前比较显著下降，前后差异对比显著（P<0.05）。见表1。

2.2 实施前后输血病历等级分布比较

实施后病历甲级率较实施前有明显提高，丙级率较实施前明显降低，前后差异对比显著（P<0.05）。见表2。

2.3 实施前后病历整改次数比较

实施后病历整改次数较实施前明显减少，前后差异对比显著（P<0.05）。见表3。

3 讨论

PDCA循环属于管理学中的通用模型，其利用计划、执行、检查以及处理这一循环模式以不断寻找工作中存在的各种的问题并及时解决，后进行经验的总结，将未解决的一类问题转至下一轮回，每进行一次循环，部分问题可得以解决，直至问题彻底解决[8]。

临床检查病历时发现，输血病历质量缺陷和以下几方面原因有关：（1）医护人员缺乏法律意识与风险意识，没有充分认识到输血病历中的各项记录在法律纠纷当中的价值;（2）部分医务工作者缺乏责任心;（3）制度和流程不健全;（4）医院管理输血质量有关部门对督查输血病历质量的力度不够，因此，需采取相应管理措施[9-10]。

本研究结果表明，实施PDCA管理后，输血病历检查的合格情况明显优于实施前，病历整改次数较实施前明显减少，病历甲级率较实施前有明显提高，丙级率较实施前有明显降低，分析原因可能是以下几个方面：（1）我院成立了临床用血管理委员会，同时制定出相应工作制度和职责，并组织实施，管理委员会制定输血有关制度并发放到每位医护工作人员的手中，能使操作规程更加规范化;依据卫生部门有关要求拟定输血同意书、记录单及申请书等模板，使得输血病历记录的书写标准不断规范化;（2）对病历检查中的存在的问题及时进行反馈，并找出改进和预防措施，通过积极采用合理的整改措施，能消除各种存在的隐患;（3）通过在院内积极开展培训与讲座，给医护人员讲进行输血有关知识的讲解、案例以及不良事件和防范措施等，提高其对输血知识的掌握程度，增强其法律意识，将职业风险降至最低，从而促进输血病历合格率的提高[11]。（4）将病历检查结果与科室质量考核、个人绩效以及用血权限相挂钩，奖罚分明，通过经济手段提高医务人员对病历质量的重视程度[12]。PDCA模式通过分析输血病历出现缺陷的原因，对主要缺陷制定出特定改善计划，并积极采取有效改进措施[13]。实施PDCA循环管理的过程中，对多次出现的一类问题应开展二次检查，并将上个阶段多次出现的一类问题当作下个循环监控中的重点内容，同时拟定下一循环检查的周期能提高输血病历的质量，确保临床可以合理、科学与安全的用血[14-15]。

综上所述，在检查输血病历过程中应用PDCA循环能有效改进输血病历质量，减少输血病历缺陷的发生，使医院的临床输血管理系统能够更加完善，管理制度能够更加健全，确保各项管理措施能够充分落实，同时对临床输血中的各个环节质量进行把控，能使临床安全、合理、有效输血，值得广泛采用。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-02-05）