急诊床边超声对腹部闭合伤肝脾胰损伤临床诊断与治疗中的价值

孟庆鑫 赵梓君 王可心

[摘要] 目的 探讨急诊床边超声应用对腹部闭合伤肝脾胰损伤临床诊断与治疗中的价值。 方法 选取我院2017年9月～2018年8月收治的急诊腹部闭合性损伤患者88例作为研究对象。所有患者均采用床旁超声诊断检查。收集并分析患者肝、脾、胰等实质性脏器情况。仔细辨析声影图像是否有异常影像及腹腔内有无液体等征像。根据患者病情实际情况，积极予以急诊手术或保守治疗处理。 结果 82例患者检查结果与诊断结果相符，床边超声临床诊断准确率为93.2%（82/88），漏诊6例（其中肝破损伤2例、脾破损伤1例、胰腺损伤3例）。行手术治疗与保守治疗的患者中，肝破损伤发生率均最高。 结论 急诊床边超声应用于腹部闭合伤肝脾胰损伤的检查，其检查准确率高，临床应用价值较为广泛，在治疗方面具有十分重要的指导意义。

[关键词] 超声诊断;腹部闭合性损伤;临床诊断;急诊床边超声;临床价值

[中图分类号] R657.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0097-03

[Abstract] Objective To explore the value of emergency bedside ultrasound in the diagnosis and treatment of liver， spleen and pancreas injury in abdominal closed injury. Methods Eighty-eight patients with emergency abdominal closed injury admitted to our hospital from September 2017 to August 2018 were selected as subjects. All patients were given bedside ultrasound diagnosis. The conditions of liver， spleen， pancreas and other substantial organs were collected and analyzed. Abnormal images and liquid in the abdominal cavity were carefully distinguished. The patients were given emergency surgery or conservative treatment based on their actual situation. Results The examining results of 82 patients were consistent with the diagnosis. The clinical diagnostic accuracy of bedside ultrasound was 93.2%（82/88）， and 6 cases were missed （including 2 cases of liver injury， 1 case of spleen injury， and 3 cases of pancreatic injury）. Among patients undergoing surgical treatment and conservative treatment， the incidence of liver injury was the highest. Conclusion In the examination of liver， spleen and pancreas injury in abdominal closure injury， emergency bedside ultrasound has high accuracy， and the clinical application value is extensive. It has important guiding significance in treatment.

[Key words] Ultrasound diagnosis; Closed abdominal injury; Clinical diagnosis; Emergency bedside ultrasound; Clinical value

腹部內脏的损伤是临床常见的急腹症之一，其中绝多数的损伤为腹部闭合性损伤，可能有腹部实质脏器或大血管损伤[1]。腹部闭合性损伤隐匿性出血和迟发性损伤是危害此类患者生命的重要原因，尽早明确诊断和合理的治疗处理，能降低腹部损伤患者的死亡率[2-3]。诊断检查腹部脏器损伤的方法有许多。由于腹部闭合性损伤多合并其他部位损伤，体格检查与CT检查均具有一定的局限性[4]。床旁超声检查是一种无创、无痛的检查方法，无需搬动患者，能够随时进行监测损伤部位情况，具有操作简便、可重复性强等优点。绝大多数研究者认为对于急性腹部闭合性内脏损伤的诊断具有重要意义[5]。本研究探讨床旁超声应用于急诊腹部闭合性伤内脏损伤的检查，在临床上诊断与治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院急诊2017年9月～2018年8月收治的确诊为腹部闭合性损伤患者88例，其中男53例，女35例;年龄19～67岁，平均（38.6±7.5）岁;损伤时间约在2～20 h，平均（8.1±2.3）h;按照受伤原因分为高处坠落伤12例，交通伤50例，打击伤22例，其他4例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[6]：具有完整临床病例资料;腹部明显外伤史;腹腔穿刺阳性;肠鸣音减弱或消失;皮肤黏膜苍白;腹膜刺激征;无凝血功能障碍;无慢性代谢性疾病;无恶性肿瘤;对本研究知情同意等。

排除标准：凝血功能异常;免疫性疾病;恶性肿瘤;依从性差者;不同意参与本研究者;临床资料不完整者等。

1.3 检查方法

检查设备：采用西门子彩超及彩色多普勒超声仪;相关参数：探头频宽为2.5～5 MHz，中心频率为3.5 MHz，进行诊断。患者取平卧位，常规腹部扫查法，检查两侧上腹部、盆腔，检查腹腔内实质性脏器肝脏、胰腺、左右两侧肾脏、脾脏。检查中详细询问患者受伤经过病史，结合相关情况，对受伤部位进行多方位仔细检查;观察腹腔隐窝以及间隙是否存在腹腔积液，重点观察腹腔实质脏器的外形、大小、周围以及内部是否有回声、暗区等异常改变[7]。发现腹部损伤时，判断损伤脏器的类型、损伤程度、估算积液的量等;检查过程中密切观察患者生命体征，尽量不搬动或侧翻患者，以免加重其损伤。暂时无法明确脏器损伤诊断及排除脏器损伤者或未见明显腹腔积液的患者，可以再次进行超声检查，观察是否有变化[8]。

通过诊断性腹部穿刺或腹腔灌洗判断患者的损伤类型。

1.4 观察指标

依据腹部闭合性伤内脏损伤的超声诊断标准[9]。肝脏、脾脏破裂超声图像特征：（1）包膜下血肿：脏器破裂于实质周缘部，边界可清楚的显示梭形无回声区，其后方可见回声增强;（2）中央破裂：破裂发生在脏器实质深部形成血肿，观察到形态不规则的低回声区，整个背影下可见小片状无回声区或不规则增强回声带;如果破裂形成血肿较大，一般表现为大片不规则无回声区;（3）真性破裂：脏器表面覆盖的被膜中断，同时可见向脏器实质内延伸的无回声或低回声区;（4）腹腔积液征象[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊床边超声检查诊断结果

88例患者急诊床边超声检查腹部脏器损伤结果与损伤类型最终诊断结果完全符合有82例，床边超声临床诊断准确率为93.2%（82/88），漏诊6例（其中肝破损伤2例、脾破损伤1例、胰腺损伤3例）。急诊床边超声检查结果与损伤类型最终诊断结果差异无统计学意义（χ2=0.15，P=0.70）。见表1。

2.2 不同治疗方式急诊床旁超声诊断结果

行手术治疗的64例患者中，超声发现可以明确损伤脏器类型及损伤程度，观察到腹腔积液等情况，积液量为中等至大量;进行保守治疗的24例患者中，超声与最终诊断相符19例，均未发现明确脏器损伤。诊断不相符5例中，超声未发现明显异常，可见少量腹腔积液，最终诊断未脾挫伤2例，肝损伤被膜下血肿2例，轻度胰腺损伤1例，给予积极治疗后积液，血肿消失出院，两种治疗方式急诊床旁超声诊断结果差异无统计学意义（χ2=3.71，P=0.09）。见表2，封三图3，4。

3 讨论

腹部闭合性损伤是一种病情复杂、变化快的外科损伤，由于部分患者缺乏明确的临床症状、体征，易被误诊或漏诊，延误患者治疗最佳时机[11]。床边超声是一种可在床边进行的操作简便、无创、无需搬动患者、可重复性强的检查，对实质性脏器损伤具有较高的敏感性。Montoya J等[12]发现创伤重点超声评估法对腹部闭合性损伤患者诊断敏感性为89%，其中，对腹腔积血诊断敏感性>95%。为此，急诊床边超声可帮助医师早期确定患者治疗方案，为成功救治争取宝贵时间。

本研究中，88例患者急诊床边超声检查腹部脏器损伤结果与损伤类型最终诊断结果完全符合82例，床边超声临床诊断准确率为93.2%（82/88）。急诊床边超声检查结果与损伤类型最终诊断结果差异无统计学意义。表明，急诊床边超声检查可有效判断腹部脏器损伤，为治疗争取宝贵时间。本研究中，急诊床边超声漏诊6例（其中肝破损伤2例、脾破损伤1例、胰腺损伤3例）。分析其漏诊原因可能为以下几个方面：（1）受生理解剖位置影響，胰腺尾部腹腔位于横结肠后方，且容易受肠道气体等干扰，导致不易发现受损部位;（2）受伤后腹腔内情况，如果有空腔脏器破裂，往往伴大量气体，或者肠麻痹而胀气等影响胰损伤的显示;（3）检查者的忽视，复杂性脏器损伤中，检查者往往更为关注肝脏、脾脏、肾脏、肠等的检查，可能忽视对合并的胰腺、膀胱等的损伤;（4）超声仪器设备质量及检查者的临床相关经验能否结合技术操作水平等[13-14]。

本研究中，行手术治疗的64例患者中，超声可以明确损伤脏器类型及损伤程度等，观察到腹腔积液等情况，积液量为中等至大量;进行保守治疗的24例患者中，超声与最终诊断相符19例，均未发现明确脏器损伤。诊断不相符5例中，超声未发现明显异常，可见少量腹腔积液，最终诊断未脾挫伤2例，肝损伤被膜下血肿2例，轻度胰腺损伤1例，给予积极治疗后积液，血肿消失出院。为了减少急诊床边超声检查漏诊的发生，应注意以下几点：（1）肝门、肾脏先天性分叶切迹、肾门、肝圆韧带等解剖结构可导致实质性脏器包膜中断假象，某些大血管如肝尾叶等可出现低回声;（2）对一时难以确诊的损伤，应注意观察患者临床症状，争取尽早复诊、确诊;（3）肝、脾破裂患者可能存在反应性胸腔积液，应注意观察，必要时行胸片帮助确诊;（4）慢性肝病、血管瘤、腹水等患者应结合患者病史、临床症状、超声图像特征等鉴别诊断，避免漏诊、误诊[16-17]。

整体情况而言，腹部闭合损伤患者急诊入院后应该最先进行的检查是床旁超声检查，其检查操作简便，检查时间短，诊断结果准确性较高，对急诊入院患者不需要频繁搬动，有效的监测患者病情变化等优点，能够争取抢救腹部损伤患者生命时间，降低严重腹腔内大出血或者死亡的风险;明确损伤脏器的诊断，为临床医师提供及时、有效的信息，帮助其制定可靠的诊治方法[15]。

综上所述，急诊床边超声可及时判断腹部闭合性损伤，具有较高的准确率，为临床治疗提高指导。

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（收稿日期：2019-01-16）