泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的治疗研究

刘沛 张媛 邓宁宁

[摘要] 目的 总结泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的原因与治疗方案。 方法 以我院于2015年9月～2018年9月间收治的17例泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染患者为研究对象，对其病情及治疗方法进行回顾性研究，观察所有患者的感染控制情况及治疗前后疼痛情况。 结果 经治疗后，患者体温在（3.01±0.53）d恢复正常、血常规在（4.28±1.33）d恢复正常，住院时间为（9.64±3.67）d，一次结石清除率为76.47%，最终的结石清除率为94.12%，NRS评分为（2.16±0.55）分低于治疗前（7.36±1.27）分，治疗前后对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针对泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染患者采取积极、针对性的治疗与预防措施，能有效改善感染情况。

[关键词] 重症感染;泌尿系;腔镜碎石术;住院时间

[中图分类号] R691.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0052-03

[Abstract] Objective To summarize the causes and treatment of severe infection after laparoscopic lithotripsy ofurethral calculi. Methods Seventeen severely infected patients after laparoscopic lithotripsy ofurethral calculiadmitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were enrolled in the study. The disease and treatment methods were retrospectively studied to observe the infection control and pain of patients before and after treatment. Results After treatment， the patients' body temperature returned to normal at（3.01±0.53） d， the blood routine returned to normal at（4.28±1.33） d， the hospital stay was（9.64±3.67） d， the primary stone clearance rate was 76.47%， the final stone removal rate was 94.12%， and the NRS score was（2.16±0.55）， which was lower than that before treatment（7.36±1.27）. The difference before and after treatment was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients with severe infection after laparoscopic lithotripsy ofurinary calculi， active and targeted treatment and preventive measures can be taken to effectively alleviate the infection.

[Key words] Severe infection; Urinary system; Laparoscopic lithotripsy; Hospital stay

泌尿系結石是泌尿系统常见的疾病，结石依据其成分不同大致分为草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、尿酸结石等;泌尿系结石可见于泌尿系的任何部位，肾、膀胱、输尿管、尿道等均可能形成结石，其中又以肾结石、输尿管结石最为常见[1-2]。随着微创技术在泌尿外科中的应用，腔镜碎石术应用越来越多，相应的并发症发生率逐渐上升，在我院既往3年间的经腔镜碎石术治疗的泌尿系结石患者中，有17例发生重症感染，经过对症治疗后康复出院，具体总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2015年9月～2018年9月我院收治的泌尿系结石腔镜碎石术患者中选取术后发生重症感染的17例患者为观察对象，其中男10例，女7例，年龄39～63（50.12±12.33）岁;合并疾病种类中，糖尿病者4例，高血压者5例;其中10例行输尿管镜碎石术，7例行经皮肾镜取石术。

入选标准：（1）诊断均为泌尿系结石者;（2）治疗方案均为腔镜碎石术;（3）均有血压下降、体温升高、尿量减少等感染性休克表现;（4）本研究取得患者及其家属知情同意，并签署相关说明书;（5）本研究经我院医学伦理委员会的同意与批准。

排除标准：（1）其他原因导致的休克;（2）既往严重的心脏、肝、肾等病变;（3）全身性疾病者;（4）恶性肿瘤者。

1.2 方法

17例患者在术后2～8 h左右出现高热、造瘘管局部胀痛、引流管引流不畅、血压下降至正常范围以下;尿量减少，达到少尿标准;心率增快等，均明确诊断为重症感染。

所有患者立即进行血培养、中段尿培养，补充血容量，随即给予升血压药物治疗以维持血压;在实验室检查结果未明确前，给予第三代广谱抗生素注射用头孢哌酮舒巴坦（辉瑞制药有限公司，国药准字H20020598）2 g/次静脉滴注，2次/d;视情况给予左氧氟沙星（四川科伦大药厂有限责任公司，国药准字H2004 4291）0.5 g/次静脉滴注，1次/d;对于出现神志淡漠、烦躁不安、嗜睡等神经方面的表现者，给予糖皮质激素药物治疗，早期大剂量、后迅速撤用;均给予碳酸氢钠等对症支持治疗[3，4]。治疗时间为14 d，随访时间为出院后3个月。

1.3 观察指标

对所有患者的住院资料进行分析，统计住院时间、发生重症感染后病情控制情况等，以数字法疼痛评估法（numerical rating scales，NRS）评分[5]对手术前后患者疼痛情况进行分析。NRS评分总分10分，分数高低与疼痛程度呈正相关。

一次结石清除率为在术后72 h的腹部平片检查中结石完全清除人数的百分比;最终结石清除率为在研究结束之前结石完全清除患者例数所占百分比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件作为本研究的计算工具，计数资料用（%）表示，采用χ2检验;计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

17例患者最终治疗结果为治愈出院。在进行抗炎、激素治疗后，升血压药物在（16.64±4.57）h后停用，体温在（3.01±0.53）d后恢复正常，复测血常规恢复正常时间为（4.28±1.33）d，住院时间平均为（9.64±3.67）d;留置了双J管患者的管道拔除时间为（25.13±3.34）d。

手术后，72h复测腹部平片，显示仍有4例患者在术后有结石残留，但结石数量较少，无需进行二次手术;经随访后，输尿管结石患者及膀胱结石患者出现复发例数为0，4例结石残留患者有3例完全自行排出，1例部分排出。经过腔镜手术后，17例患者的一次结石清除率为76.47%（13/17），最终的结石清除率为94.12%（16/17）。

17例患者治疗后的NRS评分较治疗前明显降低，对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

泌尿系结石患者具体症状因结石所在部位的差异而有所不同，肾、输尿管结石表现为肾区绞痛及血尿，在疼痛引发前患者可无任何自觉症状，在剧烈运动、劳动、憋尿后可能突然出现一侧腰部的剧烈疼痛，并可向下腹部放射，同时伴有恶心呕吐、腹胀等;膀胱结石患者则主要表现为排尿困难及排尿疼痛[6-7]。泌尿系结石的治疗中，结石体积较小且边缘规则的尿路结石患者，行保守治疗，嘱患者注意饮食结构、多饮水将结石自行排出;肾结石等依据结石大小、形状等可采用肾实质切开取石术、肾部分切除术、输尿管切开取石术等。随着经济社会的加深，医疗技术得到飞速的发展，医疗器械的高分子化、微创化促进了手术方式的更新与改革，极大的减轻了手术对于患者机体的创伤，微创技术的发展与推广，使得微创治疗泌尿系结石得到广泛的应用，腔镜碎石术即是其中一种较为典型的微创治疗方法。腔镜碎石术包括输尿管镜碎石术与经皮肾镜取石术，能够有效治疗整个泌尿系的不同部位的结石，但是任何手术都存在风险，患者的个体解剖情况加之操作者良莠不齐的操作技术，介入性手术引起的机体损伤等均致使并发症逐渐增多，重症感染是其中较为少见且严重的并发症，与术前就存在的泌尿性感染、术中损伤引起的尿液感染、术后引流不畅造成的继发感染等均有所关联[8-11]。

本研究行输尿管镜碎石术治疗的患者中，在术前常规检查中，6例患者尿常规中发现白细胞，但中段尿培养未发现细菌，给予抗炎药物治疗后复查正常;2例患者尿培养中有大肠埃希菌，对症治疗后好转;2例患者因结石体积大、质地硬，在手术过程中加大了灌注压力，手术时间较长，出现尿液外渗现象。

经皮肾镜取石术治疗的患者中，术前检查中发现，5例患者存在肾盂积水;2例患者尿常规检查中均有白细胞，且尿培养中含有大肠埃希菌，给予对症治疗;7例患者术后均给予双J管、肾造瘘管留置。

通过对本研究中17例腔镜碎石术治疗的患者发生重症感染的原因进行分析发现，有术前因结石引起的泌尿系感染未得到有效控制者;合并糖尿病、高血压等慢性病患者发生感染的机率高于年轻、既往相对健康人群;操作者在手术过程中进行液体灌注时给予的压力太高，导致灌注后的污染液体返流;操作者不慎引起的术中损伤，促使尿液外渗;术后双J管留置后引流不畅致使的尿路梗阻等。

在术后病情观察时，发现患者感染先兆给予确诊后，立即进行感染细菌种类的确定，可以采取血培养、尿培养等方式;在明确细菌培养结果前，给予广谱的抗菌药物治疗，本研究采用了头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星治疗;在细菌敏感药物结果明确后给予对应的藥物治疗，在进行抗菌药物治疗同时，给予纠酸、补液、补充电解质、升血压等对症治疗，根据患者情况给予短期的大剂量糖皮质激素治疗[12-13]，能有效改善患者的感染症状。

学术界很多学者认为，在进行泌尿系结石碎石前，应进行充分的感染风险分析，术前加大感染的检出与治疗，能降低术后发生重症感染的概率[14-15]。

本研究中，以我院泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染患者为实验对象，通过对泌尿系不同部位结石在使用腔镜碎石术治疗前后机体情况进行简述，探讨发生重症感染的原因，并针对病情采取针对性的治疗方案，经临床积极干预后，17例因碎石引起的重症感染患者均得到有效治疗，（4.28±1.33）d血常规恢复正常，（3.01±0.53）d体温恢复正常，在术后及随访复查中显示一次结石清除率为76.47%（13/17），结石清除率为94.12%（16/17），一方面表明了腔镜碎石术能有效治疗泌尿系结石，减轻了泌尿系结石产生的疼痛（P<0.05），缓解了患者机体不适;一方面表明采取相应的治疗措施后，能有效的制止重症感染患者的病情进展，局限感染的蔓延。

综上，通过对泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的原因进行分析，并对治疗方案进行总结，对预防腔镜术后发生重症感染提供临床参考。

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（收稿日期：2018-12-12）