MIPPO技术结合LISS内固定治疗胫骨近端关节外骨折13例

刘轶韬，何引飞

（山西大同大学附属医院骨科，山西大同037005）

胫骨近端干骺端区关节面外骨折不太常见，通常是胫骨平台骨折的延伸。这些骨折的治疗由于短的近端骨块以及明显的肌肉变形力量很具挑战。在AO/OTA 分型中，这类骨折被分为41 类骨折，位于梯形区域，其宽度与骨骺最宽处同等，向远端逐渐变窄。胫骨近端骨折治疗比较困难，传统手术治疗，对骨折部位剥离广泛，对骨折端血运破坏较多，从而增加了骨折延迟愈合、不愈合的发生率［1］。经皮微创接骨板接骨术（MIPPO）作为一种新兴的骨折内固定技术，已被越来越多的骨科医生所接受。MIPPO 技术在应用过程中不仅减少了对骨折软组织损伤，而且保留了局部的血液供应，它对骨折愈合有着明显的促进作用。微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)是基于微创外科的基本原则，并且吸取髓内钉与生物学接骨技术而发展起来的内固定系统。MIPPO 手术较常规切开复位内固定手术的切口长度小，住院时间及切口愈合时间缩短，术后恢复快，膝关节优良率为96.4%[2]。

自 2014年 2月 - 2017年 9月，我院应用 MIPPO 技术结合LISS 内固定治疗胫骨近端关节外骨折患者13例，均取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13 例患者中，男 9 例，女 4 例；年龄 25 ～ 55岁，平均40.2±12.3 岁。其中致伤原因包括：交通事故伤7 例，坠落伤2 例，重物砸伤4 例。按AO/OTA 分型：41-A2 型 2 例，41-A3 型 11 例。闭合性骨折11 例，开放性骨折2 例：GustiloⅡ型1 例，ⅢA型1 例。合并其他部位骨折2 例，颅脑外伤1 例。受伤至手术时间平均3.5 d（0 ～10d）。

1.2 术前体格检查及评估

对患者做仔细的全身检查，确认患者的全身状况，检查是否合并其他损伤。认真评估以下内容：肢体的神经、血管情况，尤其是腓总神经、腘动脉、胫前动脉。软组织覆盖情况：擦伤、开放性伤、水肿和肿胀。骨折形态学：X线片、CT平扫或三维重建。图1为39岁男性术前正侧位片，系重物砸伤致胫骨近端关节外粉碎性骨折。

1.3 术前处理

开放性骨折急诊下清除坏死组织、冲洗后闭合伤口，术后给予甘露醇消肿及抗生素抗炎治疗，并注射破伤风抗毒素。对于闭合性骨折给予消肿、止痛等对症治疗。患者均给予石膏外固定，对于移位肿胀明显者给予跟骨牵引治疗。手术时机的选择：等患肢张力性水疱消退，软组织肿胀消失，皮肤出现皱褶后进行。

1.4 手术方法

麻醉方式选用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，取前外侧入路，从Gerdy 结节向远端延伸做一长约5 cm的外侧弧形切口，将胫前肌在近端附着处的远端分离2 ～3 cm，将LISS-PLT 接骨板固定在插入导向器上，在C形臂的引导下将接骨板于胫骨前肌和骨膜之间穿入，至接骨板附着在外侧平台的位置，正位和侧位透视确认接骨板的位置，将2.4 mm带螺纹的克氏针插入到已经插入的导向器的近端末端的孔里，平行于关节面置入胫骨近端的骨质里，在侧位透视上确认接骨板的远端在胫骨的中央位置后，在接骨板的远端2个钉孔的外侧2 ～3 cm到前侧胫骨嵴处做一2 ～4 cm的直切口，切开小腿筋膜，小心分离胫骨前肌和外侧肌群之间的空隙，防止损伤胫前动脉和腓浅神经，暴露接骨板远端的2 个钉孔，然后将另一枚克氏针置入接骨板最远端的钉孔。C 形臂透视下，见骨折复位钢板位置满意，远近端置入锁定螺钉，拔除克氏针，C 形臂透视再次确认骨折复位及钢板螺钉位置良好，冲洗切口，常规放置引流管，逐层缝合，加压包扎。图2为图1病例术后X线平片。

1.5 术后处理

术后密切观察软组织情况，特别是在术后48h内，防止骨筋膜室综合征的发生，常规应用抗生素以预防感染，肿胀明显者给予甘露醇脱水治疗。应用低分子量肝素预防深静脉血栓形成。48h内切口换药，根据引流情况确定引流的拔除时间，无其他损伤和并发症的患者，术后第1天即开始膝关节的被动活动，术后当天开始，在医师指导下进行股四头肌静力收缩运动，术后第2天在CPM机上进行膝关节被动功能锻炼，术后10 ～12周开始负重行走。

图1 39岁男性男性病例术前正侧位

图2 同一病例术后正侧位

1.6 疗效评估标准

选用Johner-Wruhs 方法[3]评估术后功能，分为优、良、中、差。优12例，良1例，优良率100%。

2 结果

本组随访时间为7 ～12月，平均为9.8月。X线片骨折临床愈合时间8 ～15周，平均12.4周，术后16 ～20 周13 例患者患肢完全负重，无伤口感染、骨髓炎、延迟愈合、不愈合、畸形愈合、膝关节僵硬、内植物突出及其他并发症。

3 讨论

1997年Krettek[4]提出微创外科技术及桥接接骨板概念和MIPPO 技术，其特点是骨折间接复位，辅以稳定的内固定，最大程度保护骨折端的血供，为骨折愈合提供条件。MIPPO 技术的原则是尽量避免增加骨折部位额外的软组织和骨的创伤，这意味着通过远离骨折部位的软组织窗接近骨折部位，主要运用间接复位技术对骨折断端进行操作，如果需要直接复位技术的话，应该尽可能最小化骨折部位的破坏和对骨折愈合的干扰。LISS 正符合这项要求［5］，强调了微创技术的应用，以保护血运的内固定为原则，即合理的、生物的接骨术观点。

胫骨近端关节外骨折在年轻患者通常由高能量创伤如机动车事故或机动车行人事故所致，在年长患者常由于脆性骨折所致，单纯的干骺端骨折可以用常规的接骨板技术。但是，在使用常规的接骨板时，由于胫骨近端外侧复杂的解剖形态及其丰富的肌肉附着，人们意识到解剖复位和骨折面之间的加压的困难。所以，现在许多外科医生讲简单的胫骨近端干骺端骨折纳入了MIPPO 的适应症。MIPPO 特别适用于41-A3、41-B1.3、41-B3.3、41-C 型骨折的治疗［6］，因为它可以将干骺端的骨折块很好的桥接，然而和常规的接骨板相比对周围软组织的损伤较轻。

我们需要注意胫骨内侧平台较外侧平台大且关节面高。内侧关节面是凹形面，外侧则是凸形面。胫骨平台有约7°的后倾角，因此前后方向的螺钉需要平行于后倾方向。进行MIPPO时在膝关节附近有2 个主要的可能伤及血管、神经的区域：腘窝内的腘血管和神经。在踝关节附近，腓深神经和胫前血管都离胫骨前缘很近。向外侧接骨板置入经皮螺钉，尤其是应用长接骨板延续到胫骨远端时可能会损伤这些血管和神经。腓浅神经在胫骨远端1/3 的前外侧面由后向前斜行穿过。因此，手术时应特别注意，避免因副损伤导致的血管、神经症状。

总之，MIPPO技术结合LISS内固定治疗胫骨近端关节外骨折具有手术创伤小、术后恢复快、膝关节功能改善显著等优点，是一种有效的内固定治疗方法。手术时应注意经外侧入路插入胫骨近端LISS接骨板时，要确保接骨板近端的末端在外侧平台的准确位置。如果接骨板的位置过后或者太过旋前，会有螺钉穿透后方皮质甚至损伤腘动脉或腓神经的风险。在桥接附近置入拉力螺钉会使骨结构过于坚硬，会导致骨折的延迟愈合甚至不愈合。