失效模式与效应分析在血糖监测医嘱管理流程改造中的应用

梁婵

（玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

糖尿病血糖管理是糖尿病规范治疗中一项重要的工作，可为医师日常诊疗提供极大参考与帮助。我院在病历及医嘱处理等方面虽然应用了HIS 系统进行电子信息化管理，解决了一些共性的问题，但对各专科的特殊需求仍未能全方位兼顾，比如在血糖医嘱管理上一直沿用纸质医嘱与记录，应用手工方法进行血糖监测、转抄、校对，相关数据均呈现在母版纸质血糖单之上。该过程中，建立纸质表单、填写楣栏信息以及医嘱开具均需要手工完成[1]。手工操作工作效率不高，且容易出现疏漏和差错，给糖尿病患者的临床治疗造成一定的干扰。失效模式与效应分析(FMEA)是一种预防不良事件发生的积极风险管理方法，常被用以分析系统内潜在的失效模式，以便按照严重程度加以分类，或者确定失效对系统的影响，确保潜在问题已被考虑和预防[2]。我科2016年起应用了此方法对血糖医嘱管理进行了改造，收到了较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取我科某日需监测血糖的糖尿病患者 60 例，男 41 例，女 19 例，年龄 6～81 岁，平均（54.68±15.45） 岁，1 型糖尿病患者 8 例，2 型糖尿病患者 52 例。以三餐前后、22：00、00:00、03:00、5:00、07:00 作为常用监测时间点，计算常用监测时间点的医嘱条目数，共465 条。其中监测6 次血糖的患者18例，医嘱 108 条，监测 7 次血糖的患者 16 例，医嘱112 条，监测 8 次血糖的患者 6 例，医嘱 48 条，监测9 次血糖的患者 9 例，医嘱81 条，监测 10 次血糖患者 5 例，医嘱 50 条，监测 11 次血糖患者 6 例，医嘱66 条。排除常用监测时间点以外的随机血糖医嘱。

1.2 方法 对全科现行的血糖管理进行质量跟踪及流程改造。

1.2.1 成立流程改进小组，对全员进行FMEA 培训，明确目的。由科质控员担任组长，全体护理人员参与，共25 人。其中副主任护师1 人，主管护师5 人，护师11 人，护士 8 人；本科学历 11 人，大专学历 13 人，中专学历1 人；内分泌科临床护理工龄最长25年，最短1年，对血糖监测医嘱处理流程熟练。

1.2.2 根据现行的血糖医嘱管理流程，由流程管理小组根据日常工作罗列出血糖医嘱管理工作的五个流程环节，即医嘱开具、转抄、执行、记录、归档。医嘱开具： 医师在电脑上进行开具各患者血糖监测电子医嘱的总频次，再应用自制纸质表单作为医嘱母版，用于具体制定每例患者的血糖监测时间点及记录监测结果。医嘱转抄：医嘱班人员查对电子医嘱频次与纸质医嘱制定频次是否一致，各责任组根据所需分别从母版医嘱查对转抄在临时纸张上。医嘱执行：各责任组手持转抄医嘱进行床边核对并执行。血糖结果记录：各责任组把监测结果记录在临时纸张上，再转抄到医嘱母版中供医师诊疗参考。医嘱归档：患者出院后，纸质医嘱母版上交到病案科保存。

1.2.3 制定调查评价表。流程管理小组根据流程列出每个环节可能发生的失效模式，有助于小组成员对安全的风险达成共识，保证完整的分析和评估，制定失效模式分析调查表共25 份。经全员培训后本着求真的态度去参与、填写在处理血糖医嘱过程中存在的问题，应用S、O、D 进行评价，其中S 代表失效后果的严重程度，从无失效后果到严重危害程度，以数字1～5 表示；O 代表失效模式发生的频次，从几乎不可能发生到发生失效不可避免，以数字1～5 表示；D 表示失效风险可侦测程度，从肯定被发现到几乎不可能发现，以数字 1～5 表示。共回收调查表25份，回收率100%。

1.2.4 计算风险优先指数(RPN)，即RPN=严重度×发生频次×被发现的可能性，最低为1，最高为125，RPN 值高的优先作为流程改造环节，通过改造将风险消除或降低为目的。计算回收的25 份调查表中各失效模式的平均RPN 值，结果见表1。

表1 血糖管理流程改造前失效模式的RPN 值

1.2.5 根据失效模式分析表分析结果，筛选出风险优先指数高的失效模式，分析失效原因。从表1得出，血糖监测管理中，RPN 值最高分的前5 位分别为：患者信息转抄不全、结果单漏归档、医嘱开具耗时长、血糖漏测、记录涂改。其失效后果有执行错误、违反规范要求、效率低。医嘱执行错误与患者安全最相关，发生频次为8 次，违反规范要求发生频次6 次，工作效率低发生频次4 次。其发生的原因：医院硬件设施投入不足情况下，缺乏模式化、规范化的管理工具，导致血糖监测医嘱开具与血糖结果记录管理落后。

1.2.6 改进措施

1.2.6.1 在电脑HIS 系统根据平时日常工作流程设计血糖监测医嘱导出小软键。设置常用血糖监测时间，即三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 作为常用血糖监测时间点。在规范开具监测血糖医嘱情况下，建立血糖医嘱套餐模版1～2 个。模版1：三餐前后及睡前，模版2：在模版1 的基础上再增加00:00、03:00、05:00、07:00 4 个时间点。医师下达监测血糖的医嘱时，必须在医师说明栏中加入：“早餐前”、“早餐后”、“中餐前”、“中餐后”、“晚餐前”、“晚餐后”、“22”、“00”、“3”、“5”、“7”。医师每日在开具医嘱过程中，点击模版按钮产生医嘱套餐。制作医嘱导出小软件，将医师血糖医嘱按单病人、责任护理组或时间点汇总，并设计统计、打印、保存、取消等按扭。各责任护士按需运用该工具进行对血糖医嘱统筹导出、生成执行单具体执行。

1.2.6.2 在HIS 系统设计建立电子血糖单，对血糖监测后的结果进行录入。在电子血糖单中将三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 等 11 个时间点作为常用血糖监测时间，其它时间为随机血糖监测时间，常用时间血糖与随机时间血糖分别通过同一界面两种途径切换录入，随机时间血糖录入时同时录入执行医嘱的时间。当一些患者处于特殊状态时，如血糖高于或低于警界设置值、监测血糖时患者不在床位、餐后时间与下一餐前时间间隔小于1 小时等，通过一些设定的符号应用下拉框方法在电子血糖单录入框进行设置选择并标注。在血糖录入过程中自动产生日期，护士在登录使用电子血糖单时，自动记录用户信息，患者出院后跟随医师的电子病历同步自动归档。

1.2.7 应用 SPSS 20 软件进行分析，P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

60 例患者共开具465 条血糖监测医嘱，流程改造前患者信息转抄不全215 条，结果单漏归档11 例，医嘱开具平均耗时（99.52±2.21）秒/条，血糖漏测 23条，记录涂改45 处。流程改造后患者信息转抄不全0条，医嘱开具平均耗时（3.60±0.87）秒/条，血糖漏测 8条、记录涂改0 处、结果单漏归档0 例。对血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值对比见表2，流程改造后相对于改造前差异具有统计学意义（P＜0.005）。

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值对比（±s）

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值对比（±s）

n 医嘱开具耗时长 患者信息转抄不全 血糖漏测 记录涂改 结果单漏归档改造前 25 74.73±16.43 99.58±14.36 75.00±10.21 60.29±16.92 80.42±13.61改造后 25 3.60±0.87 4.72±0.54 5.92±1.63 3.56±0.65 4.24±0.60 t 21.62 33.01 33.41 16.75 27.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

根据傅晓莹等[3]对全国818 家三甲医院调查，在血糖监测管理中仍有46.9%对床旁血糖数据的录入仍采用人工纸质记录,仅4.0%正在使用具有身份识别且数据自动同步HIS/LIS 功能的床旁血糖监测系统。可见在目前阶段，离全面应用血糖大数据管理系统对血糖进行信息化管理还有一定的距离，与医院资金短缺、信息技术薄弱、人力投入不足相关。在目前无法实现大数据管理的情况下，各医院在血糖管理上无统一的标准可循，方法也各不相同。改造前的血糖医嘱开具方法明显滞后，在日常工作量繁重的情况下明显降低医护工作效率。医嘱是指医师在医疗活动中下达的指令，是护士执行各项治疗的依据，在患者住院过程中,医嘱处理流程是业务流程中的关键环节[4]。我科根据本院实际情况对医师血糖医嘱开具进行了流程整改，运用医嘱模版、设定导出途径进行导出管理，在执行时间上可以实现一天或某一时间段导出；可以实现选择单一点或全部导出；可以实现选择单一患者也可以选择全科患者导出。导出执行单上患者基本信息与HIS 系统关联，各责任护士根据需要对血糖医嘱进行了统筹管理，患者查对信息齐全，对更换床号的患者信息可同步关联，无需手工更改。流程改造前后在医嘱开具耗时，患者信息齐全、血糖漏测三方面存在的问题得到了很大的改善，RPN 值明显下降，解决了执行错误与效率低两个失效后果，将安全风险降到了最低。虽然目前电子医嘱系统的应用对医嘱书写规范仍存在一定的影响，但与手写医嘱单对比，其缺陷率仍优胜于手写医嘱单[5]，使用电子医嘱将成为今后医院信息化发展的必然趋势。

在传统的血糖管理过程中，为方便医师每日对患者血糖进行调控，医嘱开具血糖监测医嘱与血糖结果记录在同一母版纸质表单上，但糖尿病患者血糖监测随机性强，除了常用时间点监测外，仍有不少随机血糖监测，事先设计好的血糖纸质表单表格由于其局限性，往往不能满足工作需要，应用纸质手工记录表单容易受到人员字迹的影响，潦草、模糊的笔迹难以辨认，给血糖管理工作带来一定的困扰，容易出现差错。患者出院或转科后，纸质表单不能跟电子病历同时归档或转出，需护理人员人工整理送达，常出现漏归档、不按时归档、表单丢失及撕烂现象。经流程改造后，设计应用HIS 电子血糖单，患者出院或转科后跟随电子病历自动归档，不但优化了电子病历的完整性，而且加快病案质控的速度及提升病案管理工作的内涵，完全解决了传统血糖管理前五位失效模式中字迹涂改与结果单漏归档两方面问题，使不符合规范的失效后果得到了纠正，流程改造前后RPN 值对比差异具有统计学意义。

血糖管理是内分泌科临床护理工作重要的一部份，从血糖监测医嘱的开具到结果的录入登记是一个繁琐的工序，将FMEA 应用于血糖管理中，能前瞻性地列举出血糖管理过程中的高风险环节，有针对性地进行整改。同时该方法还被应用到用药、输液、手术病理标本管理等医疗环节，均能有效地提高效率，简化工序，更重要的是降低安全隐患，提高医疗护理质量[6]。