标准版胸痛中心模式下护理团队在STEMI救治中的作用

“急性胸痛”是急诊常见就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，因具有诊断困难、救治时间窗短、预后时间依赖性强等特点，成为急诊处理的难点和重点，其中ACS[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定型心绞痛(UA)]发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因[1]，而急性心肌梗死又是心脏性死亡的主要原因，约占20%[2]。如何提高急性心肌梗死，尤其是STEMI的救治水平，降低再灌注治疗时间是当务之急。我院自2017年5月成立胸痛中心(CPC)以来，共收治107例STMEI病例，对其进行标准版胸痛中心模式下的团队护理，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别选取我院2015年1月—2017年4月(CPC成立前)和2017年5月—2018年6月(CPC成立后)连续收治的STEMI行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病人作为研究对象，将CPC成立前的95例病人作为对照组，将CPC成立后107例病人作为试验组。纳入标准：STEMI诊断符合中华医学会心血管病分会制定的标准[3]。排除标准：①胸痛发病超过24 h，已无胸痛症状或无血流动力学紊乱者，此类病人最佳再灌注时间已过；②院前溶栓后再通者，此类病人要求在溶栓后3～24 h实施介入治疗，不宜计算球囊扩张时间(D-to-B时间)。CPC成立前的病例资料来自前瞻性基线调查和回顾性收集[4]，CPC成立后的病例资料来自中国胸痛中心数据填报平台。两组病人性别、年龄、文化程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 制订标准版胸痛中心运行流程

以2015版急性ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南、“胸痛中心”建设中国专家共识、胸痛中心建设规范与实践和中国胸痛中心认证标准(2015年11月修订)等[1,3-6]为依据，急诊科、心血管内科、影像科、心外科、胸外科、消化内科、呼吸内科医护人员组成多学科协作团队，结合本院实际，制订不同来院途径的STEMI病人再灌注治疗流程图，明确救治过程各环节参与人员具体工作内容和时间限定，详见图1。本院CPC运行的基本模式是运用心电网络系统实现12导联心电图远程实时传输结合微信平台，与周边30余所基层医院建立区域协同救治网络，并为所有STEMI病人实施标准诊治流程[7-8]。

图1 STEMI病人再灌注治疗流程图

1.2.2 成立胸痛护理组

1.2.2.1 胸痛护士准入培训

①岗位设置：分别在院前急救、急诊科、重症监护室、病区、导管室设立胸痛护士岗。②护士准入标准：本科及以上学历，具备相应专科院内及以上专科护士资质。此外，院前急救、急诊科胸痛护士需具备院内及以上急诊专科护士资质；重症监护室、病区胸痛护士需具备院内及以上心血管专科护士资质；导管室胸痛护士在导管室心脏介入护理组选拔。③规范化培训：集中培训与专科培训相结合。培训内容包括基于区域协同救治体系胸痛中心的基本概念，CPC的时钟统一、时间节点定义及时间节点管理要求，CPC管理制度，ACS发病机制、临床表现，最新STEMI、NSTEMI/UA诊治指南，急性主动脉夹层、肺动脉栓塞诊断及治疗指南，CPC标准化救治流程，急性心肌梗死、常见心律失常的心电图诊断，心肺复苏技能，胸痛诊疗过程中的数据采集及胸痛中心认证云平台数据库填报等。④考核：分理论和操作考核。以STEMI典型案例分析、团队情景模拟形式进行。⑤持证上岗：考核合格颁发院内胸痛护士合格证，并将其安排在相关岗位，包括院前急救、急诊科各3名，重症监护室5名，导管室2名，每个病区3名。

1.2.2.2 制订胸痛护士岗位职责与流程

①院前急救胸痛护士与院前急救医师密切配合，做好时间节点管理，根据问诊结果，10 min内完成病人首份12导联心电图检查，通过胸痛中心微信平台完成心电图传输。由胸痛中心医生即刻判断，如病人确诊为STEMI，则立即为病人建立静脉通道，吸氧，遵医嘱给予足量双联抗血小板药物。根据病人情况给予镇静、镇痛、硝酸甘油预防心绞痛等处理[9-11]。同时做好院内衔接，根据情况绕行急诊、绕行心脏重症监护室，将病人直接送入导管室。②急诊科胸痛护士主要接诊自行来院入急诊室的胸痛病人，其职责为配合医师，通过进一步询问病人病史，评估病人症状、呼吸、循环等指标，完善其心电图、肌钙蛋白等的快速评估、诊断，进行危险分层[12]。如遇高危胸痛病人，应立即启动标准诊治流程，与病人及家属沟通征得同意，行PCI，立即启动导管室，胸痛护士护送病人至导管室，与导管室护士详细交接用药情况、有无溶栓、心电图情况、肌钙蛋白情况、有无除颤、心率(律)情况、血压情况及静脉通道输注药物等[13-14]。③导管室胸痛护士接到急诊PCI手术电话通知后，30 min内启动导管室，迅速备齐直接PCI手术包、急救药物及抢救仪器设备。高危胸痛病人到达导管室后，导管室胸痛护士应与急诊科胸痛护士做好交接，告知病人术中可能出现胸闷、心绞痛发作的症状，让病人做好心理准备，必要时遵医嘱镇痛。向病人讲解术中配合要点，缓解病人紧张情绪。及时应对术中可能出现的意外情况，配合抢救，必要时联系心胸外科和科室其他人员实施抢救[12]。④心脏重症监护室胸痛护士对PCI术后送至心脏重症监护室的病人进行相应监测。严密观察病人心电图、肌钙蛋白及血压变化，关注病人有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。测量病人穿刺部位皮肤温度并观察皮肤颜色，询问病人皮肤感觉，观察穿刺点及其周围组织是否有出血、血肿、观察远端动脉搏动情况等。嘱病人术后饮水量每日>1 500 mL，以加速造影剂排泄，指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅，切忌用力排便。术后给予病人常规抗凝治疗，注意观察出血倾向。警惕术后负性效应，如穿刺血管损伤后可能出现术区出血、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘、穿刺动脉血栓形成或栓塞、骨筋膜室综合征；拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走神经反射导致的低血压；造影剂所致的皮疹或寒战；病变处血栓形成斑块脱落所致的局部或远端血管急性闭塞、心肌梗死等，如有上述情况及时对症处理，避免发生严重后果。⑤病区胸痛护士重点做好胸痛观察、处理，溶栓治疗配合及疗效观察。根据护理程序实施心脏康复，评估病人心功能及康复训练适应证，为病人制订个性化运动处方，遵循有序、有度、有恒的原则，根据病人个体心肺功能、循序渐进指导其实施心脏康复与二级预防，执行冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防原则，预防再次梗死和其他心血管事件，向家属及照顾者普及冠状动脉粥样硬化性心脏病知识，教会其心肺复苏的基本技能。出院时发放护嘱卡和个人用药手册，指导病人用药、病情监测和按时复诊。病人出院1周、1个月、3个月、6个月及1年进行随访。举办冠状动脉粥样硬化性心脏病病友之家系列活动，开设健康教育大讲堂和“同伴教育”经验分享会，让病人及其家属走上讲堂，分享居家及社交过程中的体会。创建“胸痛之家”微信公众号，联合“同心管家”APP，定期推送冠状动脉粥样硬化性心脏病健康保健知识。与区域协同救治网络医院联办“ACS识别、救治与心脏康复”培训课堂，提升基层医院医护人员ACS救治与健康服务能力，推动“培训前移、服务下沉”，实现“上下联动”。

1.2.2.3 胸痛护士全程参与一体化时间管理

我市急救中心挂靠于我院急诊科，实现了急救系统运作与胸痛中心运作无缝对接与高效整合；采用与胸痛中心一致的时间参数，能摆脱D-to-B时间桎梏，从急救系统接诊开始就纳入胸痛中心的数据管理。同时，结合医院实际，将纸质版记录与信息化记录结合，每一节点均由胸痛护士实事求是做好数据记录，由导管室胸痛护士兼任数据管理员，填报数据至CPC专用数据库；建立前瞻性岗位时间填报机制，通过各岗位人员随时记录时限，建立二级审核制度；胸痛数据管理员参与CPC质量管理，对数据真实性及专业性进行三级质量控制，通过对异常数据背后反映的环节进行深度剖析，能不断总结、回顾、提高及优化已有工作模式，体现胸痛中心的持续质量改进。

1.3 评价指标

于2017年4月(CPC成立前)和2018年6月(CPC成立后)，对两组首次医疗接触到首份心电图时间、床旁肌钙蛋白快速检查抽血到获取报告时间、导管室激活时间、PCI治疗进门到D-to-B时间、STEMI病人住院期间病死率进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人各时间指标比较(见表2)

表2 两组病人各时间指标比较 min

2.2 两组病人住院期间病死率比较(见表3)

表3两组病人住院期间病死率比较例(%)

注：两组病人住院病死率比较，χ2=7.798，P=0.005

3 讨论

3.1 护理学科参与胸痛中心多学科协作让CPC标准化流程兼具深度和广度

中国胸痛中心认证标准(2015年11月修订)要求在对急性胸痛病人评估及救治时，应将当前专业学术组织制定的指南流程化，通过制订大量标准流程图来规范和指引一线医护人员的诊疗过程，以最大限度地减少诊疗过程中的延误、误诊和漏诊，改善病人预后，并避免医疗资源浪费[6]。而标准化胸痛中心运行流程要求对不同来源的ACS病人，均要实施多学科联动的、科学规范的、符合医院实际细化的分诊方案和后续措施，它要求对病人进行规范的评估和危险分层，以采取最适宜的治疗决策。我院在胸痛中心创建过程中，通过规范院内各环节，整合院内外资源开展多学科协作，尤其将护理学科中的院前急救、急诊、心脏重症监护、介入护理、心血管内科护理等专家纳入多学科协作团队，使其参与制订不同来源、不同病因的STEMI病人诊治流程，在总救治流程基础上制订胸痛病人抢救护理相关流程，包括急诊科胸痛病人床位安排流程、急诊PCI转运流程(常规转运、绕行转运)、一键启动导管室流程、备用导管室实施启动流程、胸痛病人健康教育流程、出院随访流程等，保证了流程图简单规范、结构清晰、逻辑性强，同时又兼具深度和广度，从而使关键救治措施的每个环节，如急救系统与急救呼叫、院前救治与网络医院急救、院内救治等，均在流程图中体现，并使所有医疗行为均纳入流程图之中，为执行者提供明确指示、详细步骤与时间要求。

3.2 设立胸痛护士岗能有效保证胸痛中心关键时间管理达标

胸痛中心的运行过程均以标准化流程规范为依据，其包含诸多多学科联动环节，如院前急救与院内胸痛团队联动，心脏重症监护室与病区联动，急诊科与导管室联动等，护理人员遍布STEMI病人救治过程的每个环节，如院前急救、急诊科救治、介入治疗中的配合抢救、术后监护、普通病房病人康复观察及出院后随访等环节的一线岗位，其核心能力直接关乎标准化胸痛流程的运行。我院在标准化胸痛流程各关键部门设立胸痛护士岗，经系统培训后掌握胸痛相关疾病知识，尤其是主动脉夹层、急性冠状动脉综合征等致命性疾病的临床表现知识；具备系统问诊与采集病史的能力，熟悉12导联与18导联心电图检查操作步骤，能迅速识别典型心电图的异常表现，第一时间传输心电图及其他生命体征参数至胸痛中心微信平台；同时具备较强的沟通能力，包括与病人及家属的沟通，病情告知、溶栓知情告知与急诊PCI知情告知环节的沟通等；能运用SBAR沟通模式与急救医生、院内胸痛团队有效沟通，高效完成病情评估、高危胸痛甄别、心电图结果报告、绕行路线、导管室启动等，做到“病人未到、信息先行、提前准备”，有效实现院前医疗急救系统与院内绿色通道整合。国外研究者提出影响院外救治能力的关键因素有采用12导联心电图早期鉴别STEMI、早期除颤治疗致死性心律失常能力等[15]，我院经系统培训的胸痛护士均具备关键因素要求的核心能力，符合“胸痛中心”建设中国专家共识中对护士的要求。本研究结果显示：胸痛护士参与多学科联动管理，可以有效降低再灌注时间，试验组首份心电图时间较对照组约提前26 min，床旁肌钙蛋白检测时间较对照组约提前24 min，D-to-B时间较对照组约提前60 min，住院病死率由9.47%降至0.93%(P<0.01)。同时建立前伸、后延的胸痛管理机制，胸痛护士承担胸痛相关疾病预防、社区教育、急诊急救、康复及随访管理等任务，为病人提供全程服务，有利于扩大外延，深化内涵。建立导管室一键启动程序，严格介入护理排班、备班制度，实现导管室快速启动、介入护士快速到岗后，试验组导管室平均激活时间较对照组缩短约17min(P<0.01)。

3.3 胸痛护士设立为心血管病专科护士和胸痛专科护士核心能力体系构建奠定基础

随着医疗技术快速发展，为满足病人高质量健康护理需求，发挥护理专业在医院工作和医疗团队中的地位与作用，确保新、高、精、尖医疗技术实施的有效性和安全性，培养专业性护理队伍的要求应运而生。全国护理事业发展规划(2016—2020)明确了“十三·五”期间护理工作的主要任务之一为“发展专科护士队伍，提高专科护理水平”[16]。胸痛中心建设与管理指导原则(试行)明确规定胸痛中心设置的基本条件，除硬件设施条件外，其核心条件为具备开展胸痛病人救治需要的专业技术人员、具备胸痛病人的综合抢救能力。我院在CPC运行过程中，在各关键部门设立胸痛护士岗，按照中国胸痛中心认证标准(2015年11月修订)和我院制订的胸痛中心流程，设立胸痛护士岗位核心能力模块，包括专科基础知识和技能、专科专业知识和技能、临床思维判断、团队有效沟通4项内容。通过严格准入、上岗前系统培训、外出培训和院内多学科协作专家团队授课相结合、考核合格后上岗，保证了胸痛护士既了解胸痛中心运行总体流程，又明晰所在岗位职责与任务，对流程的高效运行有一定价值。2017年11月，中华护理学会与美国心脏协会签署心脏专科护理培训项目合作备忘录，体现了对护士专科化的重视，使心血管专科护士的培养逐步与国际接轨。近年来，中华护理学会、各省市护理学会相继开展心血管专科护士培训，培训方案中涉及心脏重症监护室监护，但未将胸痛相关疾病与诊疗护理理论与技能作为课程重点。本研究中，胸痛护士的岗位培训模式已经具备专科护士培养思维，但未形成标准化体系，在CPC运行过程中，还应不断修订完善，形成规范的胸痛专科护士培训模式，并与急诊急救、心血管专科、社区专科护士培养接轨。

4 小结

胸痛中心是以提高急诊胸痛病人整体救治水平为终极目标的有机构成，是由院前、院内、院后3个子系统在胸痛救治大系统内形成联系互动的体系[17]，尽管我院在标准版胸痛中心建设各环节设立了胸痛护士岗，重点加强了院前急救和院内救治，但受护理人力配置和管理机制局限影响，其院前一级预防和院后社区心脏康复关注仍有待提高。为此，胸痛中心在今后建设中还应考虑在心血管病预防与康复上扮演主动角色，扩大胸痛护士职责范围，走向社区，筛查高危人群、宣传健康生活方式和慢性干预基础策略，从而为STEMI病人实施长程甚至终身的康复与管理；应通过公共政策、社区及胸痛中心共同努力，进一步降低心血管事件发生率、再住院率和死亡率，提高冠状动脉粥样硬化性心脏病病人生存质量。