正念训练联合院外延续护理对冠心病病人生活质量的影响

冠心病是临床常见心血管疾病，多发于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多。我国冠心病发病率、病死率总体呈上升趋势，预计到2020年，心血管疾病危害将上升至第1位，并发展为我国最重要的公共卫生问题[1-3]。研究表明：冠心病病人多伴躯体性疼痛，这种疼痛是精神失调的高危因素[4]，其结果可能导致病人焦虑、抑郁、睡眠障碍，进而引发其他心血管疾病[5-6]。因此，在冠心病治疗过程中，对病人进行心理疏导及不良情绪控制尤为重要。正念训练作为一种心理干预疗法，不仅对抑郁症、焦虑症有明显效果，还对提高病人主观幸福感有一定作用，已被广泛应用到临床研究[7-9]。本研究对冠心病病人进行正念训练联合院外延续护理，取得了较好效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年5月—2017年4月在我院心内科住院的95例病人作为研究对象。纳入标准：①病人符合临床冠心病诊断与治疗指南中的冠心病诊断标准[10]；②年龄>18岁；③病人自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①既往患有精神疾病或认知障碍；②服用精神类药物或接受心理治疗者；③视力、听力严重减退者；④患者严重心律失常或合并其他脏器的严重疾病者；⑤心功能等级为Ⅳ级的心功能不全者；⑥入院后拟行介入治疗或既往有心脏介入治疗者；⑦治疗及随访过程中病人因其他原因中断治疗或参与其他治疗方案者。将病人随机分为观察组和对照组，其中观察组病人43例，对照组病人52例。两组病人干预前年龄、性别、疾病分类、文化程度、心功能等级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究已获得徐州市中心医院伦理委员会批准。

表1 两组病人干预前一般情况比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予心内科常规治疗、护理及随访。具体内容包括心理护理、饮食与运动指导、病情观察、对症护理、用药护理、排便护理和健康教育；病人出院后1个月内，管床医生或责任护士两周对病人进行1次电话、门诊或家庭随访，随访内容主要为病人出院后生活质量、睡眠质量、焦虑状况、抑郁状况和正念水平。

1.2.2 观察组

在对照组基础上增加正念训练内容，并在病人出院后给予院外延续康复指导。

1.2.2.1 成立正念训练小组

小组成员包括护士长、管床医生和责任护士，成员均经过统一培训，并考核合格。病人入院后由责任护士或管床医师负责调查病人基本情况。护士长负责质量控制，评价正念训练小组对正念训练及院外延续康复指导的执行情况和病人生活及健康情况。

1.2.2.2 给予病人正念训练

根据国外正念训练模式制订正念训练计划内容[11]，并结合正念训练小组意见及我院临床实际情况适当修改，最终确定病人正念训练分8 d进行。①第1天，建立干预关系，向病人讲解冠心病相关知识和正念行为训练宗旨、内容、要点及注意事项，使病人更好地接受干预。②第2天，进行吃葡萄干练习和躯体感觉扫描，使病人如实体验自身感觉。吃葡萄干练习：将葡萄干放在手中，想象自己从遥远的星球来到地球，将注意力集中在其中一个葡萄干上，观察葡萄干颜色、褶皱；闻葡萄干气味；挤压、转动葡萄干以感受其声音；将葡萄干轻轻放入口中，有口水时再慢慢咀嚼，感受其变化；感受葡萄干从口腔进入喉咙、食道的过程。躯体感觉扫描：病人听从指导语引导，尽量在清醒时进行身体扫描练习，将注意力依次集中于身体各部分，觉察所能感受到的任何感觉；如练习过程中注意力不集中，需及时将注意力重新拉回专注的地方。③第3天，进行躯体感觉扫描和正念呼吸训练，使病人感受呼吸时气体进出。正念呼吸训练：选择舒适的姿势，坐、靠或躺均可，将注意力集中于呼吸上，可采用平衡呼吸法、腹式呼吸法、交替鼻孔呼吸法等，也可简单、尽可能地深深缓慢呼吸，目的是使病人可以“观看”自己的呼吸，而试着不去加以控制。④第4天，进行正念呼吸训练和正念活动训练，使病人正确认知压力。正念活动训练：病人在医护人员指导下进行符合自己行为的训练，以帮助病人正确认识疾病及压力。⑤第5天，进行正念活动训练和正念心理扫描，使病人能觉察内心活动。正念心理扫描：病人取舒适而警醒的坐姿；身体端然，内心放松；先做2次或3次深呼吸，深深吸气，缓慢呼气，全然体验呼吸给身体带来的感受，跟随呼吸的自然节奏，病人想象站在溪流边，观看来来往往的念头和情绪之流，留意念头的起和落；重新回到呼吸，回到身体。其目的是感觉身体作为一个整体，坐着，呼吸着。⑥第6天，进行正念五官训练，即从视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉5方面指导病人用平和且无杂念的态度感知外界，使病人正念感受不同气味和进食。⑦第7天和第8天，巩固以上正念练习成果，鼓励病人继续进行正念训练，持续获得身心健康。病人住院期间每天下午进行训练，每次训练80～100 min。

1.2.2.3 给予病人院外延续康复指导

建立微信群，利用微信交流平台向出院后病人有计划地推送冠心病自我日常管理知识，与病人保持沟通。①饮食：为病人制订推荐食谱，指导病人养成低盐、低脂、低热量饮食习惯。②运动：为病人制订运动处方，其间需根据病人病情变化及时调整运动量，指导病人运动前进行伸展性准备活动。③急救：推送冠心病发作时的急救措施，让病人外出运动时随身携带急救卡及急救药物等。④自我心理调节：强调心理调节对冠心病病人的重要意义，纠正病人错误认知，及时疏导病人不良情绪。⑤家庭正念训练：指导病人进行家庭正念训练，以缓解抑郁、焦虑等不良情绪。⑥互动交流：通过微信平台，加强护患双向交流，提高病人对自身健康的重视程度，提高病人健康意识，提醒病人定期复查。

1.3 评价指标

对两组病人入院后及随访满1个月时睡眠质量、抑郁状况、焦虑状况、正念水平及生活质量进行比较。①睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表[12](Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)进行测评，该量表用于评定病人最近1个月的睡眠质量，由19个自评条目和5个他评条目组成，其中，19个自评条目共包括7个因子作为计分题目，总分 21分，得分越高，表示睡眠质量越差。经检验，该量表内容效度指数为0.90，Cronbach′s α系数为0.98。②抑郁状况：采用抑郁自评量表[12](Self-rating Depression Scale，SDS)进行测评，该量表共20个条目，评定的时间范围强调为过去1周，各得分相加得到总粗分，用粗分乘以1.25后，取整数，即得到标准分。标准分满分100分。经检验，该量表内容效度指数为0.96， Cronbach′s α系数为0.87。③焦虑状况：采用焦虑自评量表[12](Self-rating Anxiety Scale，SAS)进行测评，该量表共20个条目，用于评定过去1周的焦虑主观感受，各得分相加得到总粗分，用粗分乘以1.25后，取整数，即得到标准分。标准分满分100分。经检验，该量表内容效度指数为0.93， Cronbach′s α系数为0.81。④正念水平：采用正念注意知觉量表[12](Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)进行测评，该量表为单维度结构，共15个条目，要求病人根据自己在最近1周内的实际情况选择最适合自己的描述等级。每题赋值1～6分，得分越高表示病人对当下的知觉和注意水平越高。经检验，该量表内容效度指数为0.91， Cronbach′s α系数为0.89。⑤生活质量：采用西雅图心绞痛表[12](Seattle Angina Questionnaire，SAQ)进行测评，该量表是测评冠心病病人疾病及治疗对身体机能、心理健康和生活质量等方面影响的综合指标，包括5个维度、19个条目，满分100分，评分越高说明病人机能状态及生活质量越好。经检验，该量表内容效度指数为0.84， Cronbach′s α系数为0.99。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前两组病人睡眠质量、抑郁状况、焦虑状况、正念水平及生活质量比较(见表2)

表2 干预前两组病人睡眠质量、抑郁状况、焦虑状况、正念水平及生活质量比较 分

2.2 干预后两组病人睡眠质量、抑郁状况、焦虑状况正念水平及生活质量比较(见表3、表4)

表3 干预后两组病人睡眠质量、抑郁状况、焦虑状况及正念水平比较 分

表4 干预后两组病人生活质量比较 分

3 讨论

本研究利用正念行为训练配合院外延续护理对冠心病病人进行干预，通过与心内科常规治疗、护理进行比较发现：干预后，观察组病人睡眠质量得到改善，焦虑、抑郁等负性情绪得到控制，正念水平提高，其与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，观察组病人在正念行为训练配合院外延续护理后，生活质量总分及活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认知程度5个维度得分也均高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

冠心病病人多伴躯体性疼痛，临床治疗是一个长期服药或终生服药的过程，且复发率高，疼痛、长期服药和高复发率是病人产生负性情绪的高危因素，严重影响病人生活质量[13]。同时，冠心病病人睡眠质量差和抑郁、焦虑等负性情绪也是导致冠心病致死的重要因素[14]。有研究指出：轻微抑郁症和某些精神障碍可使冠心病和心力衰竭病人预后不良[15]。随着现代医学飞速发展及传统医学模式逐步向新的生物-心理-社会医学模式转变，医护人员开始从心理、精神及社会支持层面对疾病发生机制、机理进行剖析，并尝试在对心血管疾病临床诊疗时运用教育、运动、激励和放松等多种调节方式提高疾病治疗、护理效果[16]。正念训练主要从病人躯体觉知开始干预，并始终将其作为锚点，通过指导病人对机体不舒适状态觉知进而感知自身想法、思维等。这种训练不仅可以提高病人本人对自己生理状态真实的正念注意知觉，增强病人自我控制感，使躯体进入放松状态，进而让病人对自身躯体状况做出及时、准确的判断，还可以缓解病人抑郁、焦虑等负性情绪，促进病人睡眠质量提高，减少冠心病复发[17]。同时，研究中考虑到病人住院时间短暂，病人及家属不可能完全掌握正念训练和冠心病相关知识，故研究者将院外延续护理与正念行为训练相配合，以填补病人及家属对冠心病和正念训练知识的不足，帮助病人提高对冠心病发作的认识，正确处理疾病复发状况，提高病人生活质量。