中老年男性脂肪肝对血清睾酮水平的影响

张静,康冬梅，杨梅，范奥强，孙冰，张冉腾

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院老年医学科,合肥 230001)

睾酮是雄激素的主要成分，对男性身心健康至关重要。中老年男性存在不同程度的睾酮缺乏，越来越多研究发现睾酮水平低下与中老年男超重或肥胖、血脂紊乱、高血糖、胰岛素抵抗等代谢紊乱密切相关[1]。脂肪肝被认为是代谢紊乱的肝脏表现，近年来脂肪肝在中老年男性患病人群越来越多。研究发现,男性脂肪肝与睾酮水平有一定的相关性[2-3]。本研究旨在探讨中老年男性脂肪肝对血清睾酮水平的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性研究2015年1月至2018年1月安徽省立医院老年医学科就诊的128例患者病历资料，其中脂肪肝组75例，非脂肪肝组53例。两组年龄范围45～90岁，年龄(69.9±17.9)岁，所有患者均为男性。排除下丘脑-垂体-肾上腺轴相关疾病,睾丸外伤、炎症、手术,睾丸发育不全及前列腺癌去势治疗，肝功能不全，严重心肾功能不全等疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 身高和体质量测量，每例研究对象着轻便衣物赤脚站于经校正好的RTCS-150-A人体身高体质量测量仪上测量身高和体质量，并计算体质指数(BMI)=体质量(kg) /身高(m)2。

1.2.2 腹部彩色多普勒超声检查 采用飞利浦公司产IU ELITE 型彩色超声诊断仪，凸振探头，探头频率 2～5 MHz。所有研究对象均空腹情况下，取平卧位，充分暴露腹部，分别检测肝脏体积、肝内血流信号、肝内胆管及肝区近场及远场回声。根据中华医学会肝脏病学分会提出脂肪肝超声诊断标准：(1)肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；(2)肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；(3)肝内管道结构显示不清；(4)彩色多普勒血流显示肝内血管走向正常，肝内彩色血流信号减少或不易显示；(5)肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。凡符合上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；符合上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；符合上述第1项及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。根据腹部彩色多普勒超声检查结果将研究对象分为脂肪肝组和非脂肪肝组。

1.2.3 实验室检查 所有研究对象禁食10 h后，于次日晨6:00—7:00空腹肘静脉采血，采用西门子公司全自动生化分析仪ADVIA2400及其配套试剂测定谷丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)；采用西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂测定空腹胰岛素(FIns)，稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×FIns/22.5；采用西门子Immulite2000化学发光分析仪及配套试剂测定睾酮(T)、雌激素(E)，计算E/T比值。

2 结果

2.1 两组脂质代谢比较 脂肪肝组BMI、血清TC、TG明显高于非脂肪肝组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。LDL-D和HDH-C水平在两组患者中差异无统计学意义(P均>0.05)，而脂肪肝组LDL-C相对数高于非脂肪肝组，HDL-C相对数低于非脂肪肝组。见表1。

2.2 两组糖代谢比较 脂肪肝组血清FBG、FIns、HOMA-IR等指标明显高于非脂肪肝组(P均<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组性激素及ALT、AST比较 血清睾酮在脂肪肝组明显低于非FLD组，差异有统计学意义(P<0.05)；雌激素水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)；E/T脂肪肝组明显高于非脂肪肝组，差异有统计学意义(P<0.05)；脂肪肝组血清ALT、AST指标均高于非脂肪肝组(均P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

2.4 睾酮与糖脂质代谢相关性 睾酮与TG 、FBG、FIns 、HOMA-IR等指标呈负相关(P<0.05，-10.05)。见表4。

表1 两组脂质代谢指标比较

注：BMI为体质指数；TC为总胆固醇；TG为三酰甘油；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；下表同

表2 两组糖代谢指标比较[M(P25,P75)]

注：FBG为空腹血糖；FIns为空腹胰岛素；HOMA-IR为胰岛素抵抗指数；下表同

表3 两组性激素和肝酶比较

注：T为睾酮；E为雌激素；ALT为谷丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；下表同

表4 睾酮水平与糖脂代谢指标的相关性

3 讨论

随着人们生活水平提高饮食结构发生变化，脂肪肝的患病率呈现逐年上升趋势。脂肪肝是由各种原因所致的肝脏脂肪代谢紊乱，脂肪(主要是三酰甘油)在肝细胞内过多蓄积和代谢失衡的疾病。按病因分类包括酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、特殊原因所致脂肪肝；按脂肪沉积严重程度分为轻、中、重三度[4-5]。脂肪肝起病隐匿，临床无典型表现。国际指南推荐肝活组织学检查是确定脂肪肝的诊断以及评估其严重性的金标准。活检肝小叶内肝细胞脂肪浸润，脂肪球可将细胞核推向一边，更甚者肝细胞裂形成脂肪囊肿，严重者出现肝细胞坏死及炎性反应[6]。肝脏穿刺为有创操作，存在肝脏出血、感染等风险，目前临床脂肪肝诊断推荐腹部多普勒彩色多普勒超声影像学联合胰岛素抵抗等糖脂代谢血清学检测的无创方式诊断[7-8]。本研究结果显示，脂肪肝组腹部多普勒彩色多普勒超声影像学图像表现为，肝区近场回声弥漫性增强，强于肾脏和脾脏，远场回声逐渐衰减，光点稀疏，超声诊断为脂肪肝。脂肪肝组血清FIns、HOMA-IR和BMI脂肪肝组高于非脂肪肝组，对应其他糖脂代谢指标中脂肪肝组FBG、TG、TC、LDL-C均高于非脂肪肝组，HDL-C低于非脂肪肝组。胰岛素抵抗体现内脏脂肪沉积，BMI体现皮下脂肪沉积。综上表明入组研究对象符合脂肪肝诊断。

睾酮是雄激素的主要部分，参与男性机体代谢过程。本课题前期临床部分研究发现，在中老年男性人群中睾酮水平随着年龄增长而降低，中老年男性低睾酮水平与BMI、TC、TG、LDL-C等指标升高，以及HDL-C下降相关，同时出现不同程度脂质代谢紊乱[1]。研究也发现中老年男性低睾酮状态可能影响脂质的正常分布，血管内皮细胞脂肪沉积引起动脉粥样硬化指数、颈动脉内膜中层厚度升高，促进中老年男性动脉粥样硬化性心脑血管疾病发生发展；胰腺内脏脂肪沉积，胰岛素分泌下降及机体胰岛素抵抗增强，是中老年男性肥胖、高血压、糖尿病、代谢综合征等疾病发生发展高危因素[9-10]，其他研究也得出类似结果[11]。中老年睾酮补充替代治疗可改善糖脂代谢，为中老年男性心脑血管疾病和代谢紊乱相关疾病带来一定程度获益[12]。课题组前期基础部分研究发现，睾酮水平较高时TC、LDL-C下降，反之TC、LDL-C升高，睾酮参与调节中老年雄性大鼠外周及肝脏脂质代谢，认为睾酮缺乏加剧中老年高脂去势大鼠动脉粥样硬化的发生发展，睾酮补充替代治疗可改善动脉粥样硬化[13]。肝脏是糖脂蛋白质等营养物质代谢的主要器官，糖脂代谢紊乱与脂肪肝息息相关，是脂肪肝发生发展的基石。本研究相关性分析发现睾酮与TG、FIns、HOMA-IR 和BMI存在显著负相关性，另外睾酮还与FBG其他糖脂质代谢指标存在负相关性。这种相互作用可能与脂肪肝患者体内糖脂代谢紊乱引起睾丸间质细胞脂肪沉积，影响睾酮合成、释放，睾酮水平下降，而睾酮缺乏加重肝脏糖脂代谢紊乱，具体机制有待进一步研究探索。

肝脏是性激素代谢的主要脏器之一。本研究结果显示脂肪肝组血清睾酮水平显著低于非脂肪肝组，脂肪肝组雌激素相对数高于非脂肪肝组，E/T比值明显高于非脂肪肝组，存在性激素内环境紊乱。我们研究选用肝功能在正常参考范围内的中老年男性人群为研究对象，结果发现脂肪肝组ALT、AST高于非脂肪肝组，表明中老年脂肪肝患者肝脏功能正常时已出现睾酮代谢转化异常。两组睾酮水平不同是否与两组肝酶水平的差异有关可能需要进一步研究证实。目前研究发现，睾酮主要在生殖器官合成，在肝细胞内在还原酶DHT或芳香化酶作用下转化为雌激素，或代谢为17-酮类固醇经肾脏排出[14]。一方面脂肪肝肝细胞脂肪沉积变性、坏死，其肝功能出现不同程度减退，引起睾酮灭活下降，睾酮水平升高；另一方面脂肪肝睾酮转化为雌激素增加，睾酮水平下降，我们的结果也显示脂肪肝组雌激素水平相对升高。两者共同作用可引起肝脏睾酮出现下降、不变、升高等不同情况。本研究发现脂肪肝患者血清睾酮水平下降，可能与早期脂肪肝肝功能正常代谢状态有关。

综上所述，中老年男性脂性肝患者肝功能正常时以出现血清睾酮水平下降，雌激素相对升高，雌激素/睾酮比值明显升高等性激素内环境紊乱，早期控制脂肪肝可能纠正中老年男性性激素内环境紊乱，可有助于提高中老年男性远期生存质量。