2018年某三级医院细菌耐药性监测结果分析

张世武，王龙，杨淮丽，王自林

(安徽淮南东方医院集团总院，a 检验科,b 感控科,c 干保科，淮南 232001)

近年来，随着谱抗菌药物的大量使用，细菌的耐药性日趋严重，尤其是多重耐药和泛耐药菌株的检出和日益增多，其所致的感染给临床治疗带来极大困扰，特别对重症感染面临严峻挑战[1-2]。本研究分析本院2018年全年细菌耐药性的检测数据，并以此分析我院临床分离的致病菌的变迁以及对常用抗菌药物的耐药现状，为临床合理用药提供有力依据。

1 材料

1.1 菌株来源 收集我院2018年1—12月临床分离的1 686株细菌，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株，最终所得有效菌株为1 623株细菌。

1.2 鉴定和药敏复合板条、抗菌药物纸片和E试验条 自动化仪器的鉴定和药敏复合板条采用美国BD公司的配套产品，抗菌药物纸片购自英国OXOID公司的产品，E试验条为法国梅里埃公司提供。

1.3 培养基 血液、胸腹水、脑脊液等无菌体液采用美国BD公司的专用需氧和厌氧培养瓶，血液培养基、康凯培养基和Mueller-Hinton培养基均购自合肥万通公司，真菌培养基购自合肥天达诊断试剂有限公司。

2 方法

2.1 菌种鉴定和药敏试验 所有标本的细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》第3版[3]操作规程进行实验，常规细菌的鉴定和药敏采用美国BD公司phoenix100全自动微生物鉴定和药敏分析仪，附加药敏实验采用K-B法，结果判断依据CLSI2017年版的更新和补充标[4]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

2.2 ESBL及耐甲氧西林葡萄球菌的检测 采用仪器自动检测和CLSI推荐的头孢噻肟和克拉维酸纸片法加以确认，采用头孢西丁检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。

2.3 耐万古霉素肠球菌(VRE)检测 利用全自动仪器检测提示万古霉素非敏感菌株，用万古霉素和替考拉定E试验条测定MIC值加以确认。

2.4 金属酶表型筛选试验 先依据phoenix 100全自动微生物鉴定和药敏分析仪的提示，再依据美国CLSI推荐方法，用0.9%氯化钠注射溶液将培养24 h的新鲜菌液配制成0.5 McF浊度，均匀涂布于M-H琼脂平皿上，5 min后在M-H平板亚胺培南、美罗培南和复合纸片(碳青霉烯类抗生素+EDTA),每种复合纸片所加50 mmol/LEDTA的量为10 mL。同时采用IPM-EDTA复合E试条测定MIC。37 ℃孵育18～24 h。复合纸片直径比相应的单独药敏纸片≥5mm或IPM-EDTA单药与复合制剂的MIC值≥8，即可判断产生金属酶。

2.5 统计学处理 采用WHONET5.6软件对数据进行统计分析处理。

3 结果

3.1 分离菌的分布及构成

3.1.1 细菌分布 临床分离的非重复菌株1 623株，主要来源于呼吸道标本、血液标本、尿液标本、胸腹水标本、胃液标本、创面分泌物标本、伤口分泌物标本、脓液标本和引流物标本等。见表1。

3.1.2 细菌构成及其主要菌种 1 623株细菌中革兰阴性菌占66.4%，革兰阳性菌33.6%。居前5位的革兰阴性菌依次是大肠埃希菌329株(25.8%)，肺炎克雷伯肺炎亚种252株(19.8%)，铜绿假单胞菌114株(8.9%)，鲍曼氏不动杆菌100株(7.8%)，阴沟肠杆菌33株(2.6%)；前5位革兰阳性菌依次是表皮葡萄球菌102株(8.0%)，金黄色葡萄球菌101株(7.9%)，人葡萄球菌80株(6.3%)，溶血性葡萄球菌69株(5.4%)，粪肠球菌44株(3.5%)。

表1 1 623株细菌的来源分布及构成比

3.2 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感性统计分析

3.2.1 葡萄球菌属 葡萄球菌中凝固酶阳性金黄色葡萄球菌占31.2%(100/323)其中MRSA占11.8%(38/323),其余凝固酶阴性葡萄球菌占68.8%(222/323),其中MRCNS占60.1%(194/323)。所检测的葡萄球菌对青霉素耐药率为100%，对万古霉素和替考拉定敏感性为100%。见表2。

3.2.2 肠球菌属 共分离61株细菌，其中粪肠球菌占72.1%(44/61),屎肠球菌占23.0%(14/61),其他肠球菌占4.9%(3/61)，屎肠球菌对常用抗生素的耐药率明显高于粪肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为2.4%和7.1%，对青霉素和氨苄西林的耐药率为100%，见表3。

3.2.3 链球菌 本次监测中仅链球菌共发现6例菌株，由于菌株偏少，无统计意义，因此未对其耐药性进行分析。

3.3 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感性统计分析 本组细菌占分离菌的六成以上即占到66.4%(1 078/1 623)，除了上述肠杆菌科和非发酵菌外，也检测出变形杆菌、枸橼酸杆菌、摩根摩根氏菌、嗜水假单胞菌和普罗威登斯菌等，约占23.1%(250/1 078)，尽管上述菌株数达到250株，但由于数据分布分散，不具备统计意义，本研究主要对下属常见的5种细菌进行统计分析：大肠埃希氏菌对头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为24.5%、4.0%、37.6%、55.9%和5.4%；肺炎克雷伯肺炎亚种对头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为31.6%、22.8%、36.0%、29.5%和8.0%；阴沟肠杆菌对头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为9.0%、2.8%、12.3%、0.0%和0.0%；铜绿假单胞菌对头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为16.8%、36.3%、28.2%、32.8%和9.0%；鲍曼氏不动杆菌对头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为81.0%、81.0%、100%、82.1%和74.3%。见表4。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感性(%)

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对15种抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表4 肠杆菌科细菌和非发酵阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

4 讨论

监测结果显示：我院2018年临床分离出545株革兰阳性菌和1 078株革兰阴性菌，革兰阳性菌是以葡萄球菌和肠球菌为主。葡萄球菌中MRSA检出率为38.0%，与2015年CHINET细菌耐药性监测相近[5]，MRCNS的检出率为87.4%,略高于2015年CHINET细菌耐药性监测结果[5]。临床共分离的肠球菌为61株，主要来源于尿液、血液和腹透液，肠球菌对多数抗菌药物耐药率较高，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药为2.4%和7.1%，明显高于2017年中国细菌耐药性监测[6],两者各发现一株耐药株，尽管菌株数偏少，也已经发现VER菌株，也给我院临床抗感染治疗提出警告，面对肠球菌的抗感染治疗既要依据用药指南，也要参考药敏结果，同时应加强对VRE的监测，做好医院感染防控，阻止院内交叉感染传播。

革兰阴性菌已经成为我院临床分离的一大类致病菌占到本次临床分离菌的66.4%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵细菌，肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯主要的耐药机制是产ESBLs和碳青霉烯酶，产ESBLs菌株对绝大部分三代头孢耐药，产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯酶类抗菌药物的最主要耐药机制，尤其是KPC型碳青霉烯酶[7]，同时含碳青霉烯酶的质粒有可能携带其他耐药基因，导致CRE菌株增多和播散[8],阴沟肠杆菌对常用抗菌药有较高的敏感性，耐碳青霉烯酶比肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌低得多的检出率；

非发酵革兰阴性杆菌是院内感染的常见病原菌，尤其是多重耐药甚至泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，给临床有效治疗带来极大困难，近年来，由于各种插管、机械通气等侵袭性操作导致此类细菌检出率增加，依据自动仪器提示和表型筛选试验确定引起碳青霉稀类耐药最主要的是产生KPC型碳青霉烯酶[6],其中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的多重耐药和泛耐药菌的检出率为18.6%，高于有关文献的报道[9]，从我院耐碳青霉烯酶菌株来源分析，主要来源重症监护室、神经外科和呼吸科，其中重症监护室(ICU)所占比例最高，这可能是ICU患者感染重，使用广谱抗菌药种类多，周期长，这提示我们要加强医院感染防控和抗菌药物的应用，避免耐药菌株在院内和院外的传播，尤其对ICU重症患者耐药监测和隔离治疗显得尤为重要。

通过对我院2018年细菌耐药监测分析，致病菌的耐药情况不容乐观，尤其是多重耐药和泛耐药菌的不断的被检出，预防和控制细菌耐药产生，需要临床医护人员和微生物检验人员共同努力，加强对细菌耐药的监控，依据药敏结果使用的同时也要结合临床诊疗方案，制定切实可行的感染防控措施。