肠系膜下动脉高、低位结扎治疗直肠癌手术的效果研究

李敏　吴兴桂

【摘要】 目的：观察直肠癌在肠系膜下动脉下行低位、高位结扎治疗的手术疗效及对排便功能、肿瘤转移及生存质量的影响。方法：选取2015年3月-2018年3月在笔者所在医院治疗的108直肠癌患者临床资料，按术中肠系膜下动脉不同结扎方式分为两组，每组54例，对照组行低位结扎，观察组行高位结扎，比较两组手术指标、排便功能及生存质量等。结果：对照组术后肛门排气时间为（36.25±7.21）h，短于观察组的（45.36±9.24）h，

差异有统计学意义（P<0.01），两组其他手术指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组术后3个月排便功能评分为（20.54±5.74）分，高于观察组的（17.23±3.74）分，差异有统计学意义（P<0.01）;对照组术后吻合口瘘发生率（1.85%）低于观察组（14.81%），差异有统计学意义（P<0.01），两组肠梗阻、尿储留、泌尿感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组生存质量评分、6个月内肿瘤转移率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论：在肠系膜下动脉行低位、高位结扎治疗直肠癌的手术效果、生存质量均相当，术后肿瘤转移率均较低;但是，低位结扎能加快术后肛门恢复通气，且术后吻合口瘘发生率低，而高位结扎能改善术后排便功能，临床建议根据患者个体情况选择结扎方式。

【关键词】 直肠癌; 肠系膜下动脉; 低位结扎; 高位结扎; 排便功能; 生存质量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.79 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）06-0-03

在齿状线至直肠乙状结肠二者交汇部位生成的癌称为直肠癌，为恶性消化道肿瘤[1]。临床治疗以手术切除为主，并辅以放、化疗等综合治疗。目前，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是根治直肠癌的最佳术式，在临床应用广泛，能提升保肛率，促进患者生活质量改善[2]。但是，临床关于肠系膜下动脉（IMA）低位、高位两种结扎方式存在不同看法，在手术疗效、肿瘤复发、生存质量等未达成共识。笔者所在医院现将2015年3月-2018年3月收治的108例直肠癌患者纳为研究对象，以探究肠系膜下低位、高位动脉结扎的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月-2018年3月在笔者所在医院治疗的108直肠癌患者临床资料，纳入标准：经结肠镜检查证实为直肠癌，并符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》中直肠癌诊断标准[3]，直肠癌均为原发性，初次发病，符合手术指征，自愿参与研究，签署同意书。排除标准：复发性直肠癌、手术禁忌、放化疗史、远处癌转移、其他肿瘤病史、系统性疾病等患者。按术中不同肠系膜下动脉结扎方式分为两组。低位组54例，男女比例32∶22，年龄46～76岁，平均（51.24±10.23）岁，TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ期13例;对照组54例，男女比例26∶28，年龄45～78岁，平均（52.41±11.24）岁，TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组均行腹腔镜直肠癌根治术，包括腹腔探查+淋巴结清扫+肿瘤切除，具体操作：（1）腹腔探查。取截石位，观察孔作于脐上0.5 cm，气腹建立控制12～15 mm Hg，5 mm、10 mm Trocar分别置于左右锁骨中线平脐下方1横指处，腹腔镜下探查腹腔积液、病灶位置、系膜转移结节。（2）淋巴结清扫。在乙状结肠系膜、后腹膜折返处使用超声刀切开后腹膜，血管表面组织顺着IMA走形剥离，左结肠血管、IMA进行裸化，从IMA根部至左结肠动脉，从肠系膜下静脉的左缘至右缘清扫全部结肠系膜组织。（3）肿瘤切除。直肠系膜、直肠前间隙均从骶前间隙、迪氏筋膜表层行锐性游离，并予腔内切割闭合器在肿瘤上方10 cm、下方3 cm将直肠系膜、乙状结肠进行切断，取病灶后，结肠脾曲行游离，吻合直肠断端、乙状结肠，引流管留置。术中在处理肠系膜下动脉时，低位组行低位结扎：盆筋膜壁层、脏层间隙在腹腔镜下锐性分离，勿伤及盆骨神经，直肠前壁行游离后，直肠往内牵扯，周围韧带断离，肠系膜浆膜从右侧打开，乙状结肠系膜予以分离，朝头侧延长到IMA根部，再从左侧绕根部将肠系膜下静脉打开，露出IMA根部，肠系膜下静脉经屈氏韧带下侧予以断离，系膜根部组织上拉，IMA行超声裸化，左结肠、直肠上动脉露出，骨骼化IMA，从IMA至左结肠动脉的起始处彻底清扫根部淋巴结。最后，对照组患者应用肠系膜下动脉低位结扎：左结肠动脉保留，直肠上动脉断离。观察组应用肠系膜下动脉高位结扎：左结肠动脉不保留，IMA根部淋巴结予以廓清，近腹主动脉结扎IMA根部。

1.3 观察指标及评定标准

参照肛门失禁Wexner评分表评估术后3个月排便功能，从气体、液体、固体、卫生垫、生活方式变化等内容评价，分值0～20分，评分越高，失禁越严重，排便功能则越差[4]。采用欧洲癌症生存质量问卷表评估生存质量，从躯体、情绪、认知、角色、社会、总体健康6个方面评价，分值0～100分，评分与生存质量呈正比[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件统计数据，正态计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

对照组术后肛门排气时间短于观察组，差异有统计学意义（P<0.01），两组其他手术指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。对照组术后3个月排便功能评分为（20.54±5.74）分，高于观察组的（17.23±3.74）分，差異有统计学意义（t=3.550 4，P<0.01）。

2.2 并发症

对照组术后吻合口瘘发生率（1.85%）低于观察组（14.81%），差异有统计学意义（P<0.01），两组肠梗阻、尿潴留、泌尿感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 生存质量

两组术后各项生存质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 肿瘤转移情况

经术后6个月随访，对照组、观察组肿瘤转移率分别为11.11%（6/54）、9.26%（5/54），两组肿瘤转移率比较差异无统计学意义（字2=0.101 2，P>0.05）。

3 讨论

TME手术是治疗直肠癌的有效术式，直肠系膜在直视下沿着盆筋膜壁层、脏层的无血管区行电刀分离，并强调环绕剥离，直至肿瘤远端切除所有游离的直肠系膜[6]。在直肠癌根治术中，IMA存在低位或高位两种不同的结扎方式。低位结扎是指血管在左结肠动脉下方进行切断、结扎，对IMA及周围淋巴结单独清扫，以骨骼化血管，再切断、结扎IMA的左结肠动脉远端[7]。高位结扎是指结扎IMA根部，并在腹主动脉1～1.5 cm处将IMA主干切断，左结肠动脉不保留[8]。为此，笔者所在医院将收治的直肠癌患者作为研究对象，对低位、高位两种结扎方式进行比较，结果显示，两组手术时间、出血量、淋巴结清扫数及住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;但是，对照组肛门排气时间比观察组短;这与黄进林等[9]研究结果相似，由此表明，IMA低位、高位结扎治疗直肠癌的手术疗效相当，但低位结扎能加快患者恢复肛门排气。这是因为经高位结扎后，肠旁边缘动脉弓、结肠中动脉成为结肠的主要供血来源，使得吻合口近端肠管缺少供血，肠道功能受到影响;加上少数患者Riolan血管弓缺如，致使结肠供血缺乏，严重可减弱左半结肠蠕动，故而延长术后排气[10]。反之，低位结扎不切斷左结肠动脉，能保证周围动脉维持血流灌注，促进术后排气加快。本研究显示，对照组术后3个月排便功能评分比观察组高;说明低位结扎易引起术后排便障碍。盆神经的交感、副交感神经主干损伤及盆神经丛的损害是引起排便障碍的主要原因，高位结扎可以保护自主神经，这与IMA根部未分布神经有关，而在骨骼化IMA进行低位结扎时，会损害神经，故导致排便障碍[11]。另外，本研究发现，对照组术后吻合口瘘发生率（1.85%）比观察组（14.81%）低;这与臧潞等[12]研究结果相似，说明低位结扎能降低吻合口瘘的并发症概率。吻合口供血关系到吻合口的愈合，而吻合口血供来源于左结肠动脉与结肠动脉二者的血管弓，高位结扎造成的Riolan血管弓缺损，阻碍近端肠管供血，故易导致吻合口瘘[13]。同时，本研究显示，两组术后生存质量评分、半年内肿瘤转移率比较均无统计差异;进一步说明两种结扎方式治疗直肠癌的效果一致，均能改善患者生存质量，且降低肿瘤转移风险。

总结上文，直肠癌经IMA低位结扎、高位结扎治疗的效果相当，均能清除病灶，改善生活质量，其中低位结扎能减少吻合口瘘，加快肛门排气恢复，但术后易发生排便障碍，两种术式各具优缺点，应根据患者病况选取。

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