SPVATS在肺癌根治手术上的临床优势分析

章九龙　陈元美　朱坤寿

【摘要】 目的：分析单孔胸腔镜手术（SPVATS）在肺癌根治手术上的临床优势。方法：回顾性分析2016年1月-2017年12月笔者所在科室收治的肺癌根治术患者，采用单孔胸腔镜操作的31例纳入观察组，标准三孔胸腔镜肺癌根治术56例纳入对照组。对比手术时间、术中出血量、胸管留置时间术后住院时间、疼痛情况、并发症发生情况、清扫淋巴结站数、清扫淋巴结总数。结果：观察组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量、术后3 d疼痛水平、术后拔胸管时间、术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组清扫淋巴结站数、清扫淋巴结总数差异无统计学意义（P>0.05）。观察组与对照组并发症发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。结论：SPVATS肺癌根治手术可以减少术中出血量，减轻疼痛，尽早拔除胸管，缩短住院时间。

【关键词】 单孔胸腔镜手术; 胸腔镜; 肺癌; 根治术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）06-0-03

肺癌是我國最常见、致死率最高的恶性肿瘤，因人口年龄结构的改变、烟草的泛滥、室内及室外空气质量的恶化、肺纤维化等相关疾病发生率上升，肺癌发病率逐年上升[1]。胸腔镜下肺癌根治术是治疗肺癌的首选方法，近年来随着肺癌发生率及早期检出率上升，胸腔镜下肺癌根治术的开展显著增加[2]。近年来，胸腔镜技术有了长足的发展，单孔胸腔镜技术（SPVATS）开始应用于临床，但是单孔操作技术难度明显更大，许多患者及其医师存在顾虑，担心会影响根治效果，违反无瘤原则。本文分析了SPVATS在肺癌根治手术的临床价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月笔者所在科室收治的肺癌根治术患者临床资料。（1）纳入标准：①胸腔镜手术;②符合肺癌根治术的适应证;③临床资料完整;④原发性肺癌，初次手术;⑤非小细胞癌。（2）排除标准：①术前进行过放射、全身化疗、靶向药物治疗、免疫等特殊抗肿瘤治疗;②术前1个月感染史，存在胸腔镜禁忌证;③术前心肺功能检查无法耐受手术的对象;④广泛胸膜粘连、胸腔镜无法操作;⑤术前考虑存在远处转移。其中采用单孔胸腔镜操作的31例纳入观察组，男19例、女12例，年龄（54.4±10.2）岁;病变部位：左上6例，左下5例，右上11例，右中3例，右下6例。标准三孔胸腔镜肺癌根治术56例纳入对照组，其中男35例、女21例，年龄（55.3±9.6）岁;病变部位：左上12例、左下11例，右上17例，右中6例，右下10例。两组对象年龄、性别、病变部位等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 完善的术前准备，纠正水电解质紊乱、贫血、营养不良，控制高血压、糖尿病等合并症，双腔支气管导管静脉复合全身麻醉，双腔插管，呼吸间歇正压通气。健侧卧位，垫高胸部，外展患侧手臂，腋中线第7或第8肋间作长约l cm的切口，主操作孔位于腋前线、锁骨中线第4～5肋间，长度3～4 cm，腋后线与肩胛下角线第8或9肋间辅助操作孔，长度1.5 cm，对左肺下叶和右肺中叶、下叶手术，上述切口酌情下移1个相应的肋间隙。使用电凝钩、超声刀分离胸腔内粘连，依次分离暴露肺血管、支气管等，细致探查，根据切除的肺叶，采用不同的切除策略，取出患病的肺叶，保护健康的肺叶，进行肺叶切除时，阻断切割相应气管时，行夹闭实验，确认健康肺叶复张良好情况下切割患叶气管。进行纵隔、肺门淋巴结清扫，标准清扫纵隔淋巴结术式。遵循直视原则，切除的组织从操作孔中取出，检查是否有漏气、出血等并发症，处理后置入胸腔闭式引流管。

1.2.2 观察组 SPVATS手术，术前准备及麻醉与对照组同，主孔基本同主操作孔下移1～2个肋间隙，取消副操作孔及观察孔，在腋前线和腋中线之间作3 cm切口，置入胸腔镜，单孔操作。术中处理与对照组基本相同，单孔操作，切口后缘放置F28引流管1根，垂直间断缝合逐层关胸。

1.3 观察指标

观察组与对照组手术时间、术中出血量、胸管留置时间、术后住院时间、疼痛情况、清扫淋巴结站数、清扫淋巴结总数。并发症发生情况，包括肺内并发症、肺外并发症。术后1周、3个月、6个月、12个月，各随访1次，此后根据具体的病情、标志物检查、影像学检查结果进行随访，评价复发情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术、康复情况

观察组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量、术后3 d疼痛水平、胸管留置时间、术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组清扫淋巴结站数、清扫淋巴结总数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 并发症发生情况

两组并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 复发转移

随访期间两组均未见复发转移。

3 讨论

胸腔镜下肺癌根治术是治疗肺癌的首选方法，近年来单孔胸腔镜技术开始得到广泛的使用，但是有关于其在肺癌中的使用价值仍然存在较大的争议。

本次研究显示，观察组的手术时间长于对照组，达到（184.4±47.1）min，这与单孔操作的难度上升有关，但是差异无统计学意义（P>0.05），同类型的手术不同患者的手术时间存在较大的差异，手术时间容易受到切除部位、医师技术影响。不同文献报道的结果存在较大的差异，可有差异，可无差异，甚至有报道称单孔胸腔镜手术时间更短[3-4]。这可能与流行病学特征、手术处理的难易程度、医师技术水平存在差异有关，整体来看，随着经验的积累，单孔胸腔镜技术与标准三孔胸腔镜手术的时间差异显著缩短。单孔胸腔镜存在明显的学习曲线，一般在20～30例，医师便可以有效控制手术时间。

从术中出血来看，观察组低于对照组，出血量在50～250 ml，與国内结论基本相同，国内普遍认为单孔胸腔镜可以减少术中出血，但是国外有报道认为单孔胸腔镜会增加出血风险，且根治术出血量相对较大[5]。这可能与国内外肺癌流行病学特征、手术适应证选择、医师技术水平等因素差异有关，整体来看国内术中出血并发症控制较好，术中广泛的使用肺血管保护策略，可以减少术中出血。单孔胸腔镜手术垂直视野，设备均经同一个孔进出，手术视野是垂直的，客观上可以增强立体感，从而控制术中损伤，从而减少出血，也有助于减少术中损伤，减少引流的需求。

单孔胸腔镜手术的术后3 d疼痛明显低于标准胸腔镜，与其他文献报道相同，这可能与切口的减少、位置的改变有关。单孔组胸腔镜切口一般选择腋前线4/5肋间，此处肌肉群不多、肋间隙较宽、支配的神经相对较少，损伤出血及切口疼痛少见[6]。疼痛、损伤的减轻，对于缩短住院时间有重要意义，有助于早期康复措施能更好的落实[7]。

研究未得出并发症发生率存在差异的结论，与部分报道结果存在差异[8-9]。近年来，随着快速康复外科理念、医疗服务质量提升、并发症预防措施的广泛实施，胸腔镜肺癌根治术的并发症发生率显著下降，并发症更多与基础生理、病理状态有关，单孔胸腔镜在并发症预防中的价值被削弱[10-11]。无论是单孔，还是三孔胸腔镜，并发症发生率均较低。

本组对象均在随访期间未见复发率，术式的选择不仅仅需要考虑手术、短期预后，还需要考虑长期预后。有报道显示单孔胸腔镜肺癌根治术不会导致肿瘤标志物水平上升。从现有的研究来看，肺癌根治术的预后与肿瘤本身的组织免疫学特点、辅助治疗关系更为密切，同为肺癌根治术，孔数对远期预后影响不显著[12]。

由此可见，SPVATS肺癌根治手术可以减少术中出血量，减轻疼痛，尽早拔除胸管，缩短住院时间。

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