三药联用对老年缺血性脑血管病患者的预防

邱锦芳

缺血性脑血管病指体内一条或多条血管发生病变而导致的脑部缺血性疾病。临床上，缺血性脑血管病容易反复发作，甚至发展成为脑卒中，威胁患者生命安全[1-2]。阿司匹林是常用的治疗缺血性脑血管病的药物，在降低外周血管疾病及血栓形成方面有效，但有研究显示[3]，仍然有部分患者在使用阿司匹林后会出现阿司匹林抵抗现象。因此，临床上会将氯吡格雷与阿司匹林联合使用，但随着用药时间的延长，副作用也会相应增加。阿托伐他汀是理想的增加血管舒张、抗血小板凝聚药物，能够稳定斑块[4-5]。基于此，现探讨阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年8月我院88例老年缺血性脑血管病患者，纳入标准：（1）符合《中国缺血性脑血管病血管血管内介入诊疗指南》中的临床诊断标准[6]；（2）经头颅CT血管造影检查单独或合并存在有颅内动脉外段重度狭窄。排除标准：（1）存在大面积脑梗死；（2）年龄大于75岁；（3）有胃肠道疾病或出血史；（4）对阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物过敏。采用随机数表法将患者分为研究组和对照组，各44例。研究组年龄45～80岁，平均年龄（66.4±4.2）岁，男性23例，女性21例，对照组年龄46～80岁，平均年龄（67.2±3.8）岁，男性25例，女性19例，两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均对本次研究知情同意，并签署知情同意书，研究经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对照组给予100 mg/d阿司匹林（拜耳，国药准字J20080078，1 00 mg），每天1次；阿托伐他汀（立普妥，国药准字H20051408，20 mg）20 mg/d，每天1次，研究组给予100 mg/d阿司匹林，每天1次；阿托伐他汀20 mg/d，每天1次；氯吡格雷（sanofi Winthrop industrie，国药准字J20130083，75 mg）75 mg/d，每天1次。所有患者均治疗3个月，随访3个月。

1.3 观察指标

对比两组患者的脑卒中复发率、颈动脉内膜中层厚度、患者凝血功能、血清半胱氨酸、C反应蛋白的浓度。

1.4 统计学方法

本次使用SPSS 20.0进行数据的研究和处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑卒中复发率对比

随访结果显示，对照组治疗后复发10例，复发率22.7%，研究组治疗后复发3例，复发率6.8%，研究组复发率低于对照组，χ2=4.423，P=0.035。

2.2 两组患者颈动脉内膜中层厚度对比

治疗前，对照组颈动脉内膜中层厚度为（1.32±0.35）mm，研究组为（1.35±0.14）mm；治疗后，对照组为（1.14±0.05）mm，研究组为（1.08±0.09）mm，治疗后对比，t=3.866，P=0.000。

2.3 两组患者凝血功能对比

治疗后，研究组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原时间均优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.4 两组患者凝血功能对比

治疗后，研究组血清半胱氨酸、C反应蛋白的浓度均优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

3 讨论

近年来，受到外部环境的影响，人们的各种压力也更大，缺血性脑血管病的发生率也呈现出逐渐上升的趋势[7-8]。其中以颅内动脉狭窄发生率居高，尤其是对于老年患者，具有临床表现严重、预后较差、容易复发的特点，是缺血性脑血管疾病的高危人群。长期以来，临床广泛使用阿司匹林对脑血管病进行二级预防，阿司匹林主要是通过不可逆的抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的生成，以达到抗血小板的作用，但临床研究显示，使用阿司匹林治疗失败率高达25%[9-11]。

表1 两组患者凝血功能对比 （

组别 凝血酶原时间（s） 活化部分凝血酶原时间（s） 纤维蛋白原（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 10.8±0.6 12.4±0.5 27.3±3.7 30.5±2.8 2.4±0.3 1.3±0.1研究组 10.7±1.3 15.8±0.8 27.1±3.4 34.7±2.5 2.3±0.1 1.8±0.5 t值 0.463 23.906 0.264 7.422 1.840 6.504 P值 0.644 0.000 0.792 0.000 0.069 0.000

表2 两组患者血清半胱氨酸、C反应蛋白的浓度对比 （ ）

表2 两组患者血清半胱氨酸、C反应蛋白的浓度对比 （ ）

组别 血清半胱氨酸（mg/L） C反应蛋白（µmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 10.3±0.5 6.4±0.8 18.3±2.1 16.5±1.3研究组 10.2±1.1 4.8±0.1 18.1±2.4 13.7±1.2 t值 0.549 13.164 0.416 10.498 P值 0.584 0.000 0.678 0.000

缺血性脑病的影响因素较多，包含炎症反应、氧化应激和细胞凋亡[12-14]。本次对药物干预缺血性脑病的二级预防效果。研究结果显示，采用阿司匹林+阿托伐他汀+氯吡格雷的研究组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原时间均优于对照组，分析原因为氯吡格雷作为新型的抑制血小板聚集剂，能够选择性的使二磷酸腺苷和血小板结合被抑制，降低暴露在氯吡格雷中的血小板寿命，减少血小板梳理，最终有效抑制血小板聚集。此外，临床研究证实氯吡格雷可减轻血小管内皮损伤，降低新缺血发生率，改善凝血作用[15-17]。研究结果充分说明，三者联合使用，能够增强抗血小板聚集，在改善患者凝血功能方面效果显著。

缺血性脑病虽可防可治，且通常效果也较为良好，但是仍然有近30%左右的患者会发生卒中病变[18-22]，且相比与初发患者治疗的难度将更大，研究结果显示，两组均有不同程度的复发，但研究组治疗后复发率低于对照组，原因在于阿托伐他汀在对缺血性脑病患者的二级预防上效果良好，安全性和耐受性都较高，即使是大剂量的阿托伐他汀，不良反应也较少，具有非常理想的舒张血管、降低血流黏度、抗血小板凝聚、稳定粥样斑块等作用。氯吡格雷属于噻吩并吡啶类抗血小板药物，可选择性并不可逆的抑制二磷酸腺苷（ADP）受体活性，若联合阿司匹林，不仅能够降低凝血酶和胶原诱导血小板活化，还有很强的协同作用。

现有研究证实，使用大剂量的阿托伐他汀对缺血性脑血管病进行二级预防，无严重不良反应，且具有良好的安全性。血清半胱氨酸参与了多种脑部疾病的过程，而C反应蛋白是临床常用的评价动脉粥样硬化的重要指标，对二者进行检测，有助于对预防脑血管疾病。研究结果显示，治疗后，研究组血清半胱氨酸、C反应蛋白的浓度均优于对照组，原因在于阿托伐他汀可以调节缺血性脑血管疾病患者的血清半胱氨酸、C反应蛋白水平，发挥协同作用，改善患者疾病进展情况。

综上所述，阿司匹林、阿托伐他汀加氯吡格雷可发挥协同作用，有利于稳定斑块。氯吡格雷可加强对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防效果。