急诊外科对头胸腹联合损伤68 例诊治分析

刘培祥 孙平

随着我国工农业发展, 头胸腹联合损伤越来越多, 严重的头胸腹联合损伤及其伴发的损伤性休克或脑疝是导致患者死亡直接的原因。在最短的时间内使患者得到及时有效的救治, 是医务工作者急诊急救的主要工作。本文回顾性分析2016 年11 月～2018 年11 月救治的68 例头胸腹联合损伤患者的临床资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年11 月～ 2018 年11 月救治的68 例头胸腹联合损伤患者的临床资料, 其中男52 例, 女16 例；年龄18～65 岁, 平均年龄(39.25±8.70)岁；受伤后到医院时间18 min～3 h, 平均时间(39.0±47.8)min；15～30 min 就诊35 例, 30 min～1 h 就诊28 例, 1～2 h 就诊3 例, 2～3 h 就诊2 例；车祸伤 51 例, 高空意外坠落伤 11 例, 打架斗殴伤 6 例；头、胸、腹部、四肢联合损伤 58 例, 头、胸、腹部、脊柱联合损伤6 例, 头、胸、腹部联合损伤4 例；来诊时呈意识不清楚10 例, 意识模糊 9 例；呈休克状态15 例, 脑疝形成 3 例, 气胸2 例。

1.2 诊断标准 ISS 评分＜16 分为轻伤, 16 分≤ISS 评分＜25 分为重伤, ISS 评分≥25 分为严重伤。

1.3 治疗方法 患者来诊后, 迅速问清病史, 详细查体, 根据患者损伤部位给予相应辅助检查。在询问病史时, 问清患者受伤经过、受伤部位、伤后症状。体检时要查患者受伤部位, 如头、胸、腹部等重要脏器, 评估伤情, 并进行ISS 评分, 积极救治危重患者。迅速清除呼吸道异物, 保持呼吸道通畅, 有呼吸困难或气管梗阻, 立即气管插管或气管切开, 采用呼吸机辅助呼吸。有出血伤口患者, 应去除衣物, 暴露伤处, 有活动性出血立刻加压包扎止血, 有骨折行支具外固定固定。行心电图检查, 并进行心电监护, 对休克患者建立多路静脉通路, 快速静脉滴注0.9%氯化钠注射液、林格氏液、右旋糖酐、输血等。心肺骤停患者立即心肺复苏, 并给予肾上腺素静脉注射, 0.9%氯化钠注射液250 ml 加多巴胺100 mg 持续静脉滴注, 给予尼可刹米、洛贝林呼吸兴奋剂静脉注射。怀疑胸腔或腹腔脏器损伤患者, 应行螺旋CT 检查。张力性气胸和心包填塞窒息者应就地胸穿抽气或抽液, 并行胸腔闭式引流。胸腹联合损伤常合并肝脏挫裂伤、脾脏破裂伤、胃肠道损伤, 有时部位隐蔽, 应仔细检查, 必要时可行胸穿、腹穿, 或胸、腹腔手术探查术［1］。生命体征平稳患者, 要行彩超、X 片或螺旋CT 检查, 在急诊螺旋 CT 检查, 检查速度快, 能迅速明确病变部位、性质和程度, 尤其对头胸腹联合损伤患者能快速明确诊断。

1.4 观察指标 观察患者ISS 评分、治愈及死亡情况。

2 结果

68 例患者中ISS 评分＜16 分41 例, 全部治愈；16 分≤ISS 评分＜25 分19 例, 全部治愈；ISS 评分≥25 分8 例, 其中治愈5 例, 死亡3 例。共治愈65 例(95.6%), 死亡3 例(4.4%), 其中死于脑疝2 例, 失血性休克死亡1 例。受伤35 min 内就诊死亡1 例, 35 min～1.5 h 就诊死亡1 例, ＞1.5 h 就诊死亡 1 例。见表1。

表1 68 例患者的ISS 评分及治愈情况分析［n, n(%)］

3 讨论

3.1 头胸腹联合性损伤经常伴有昏迷和损伤性休克, 病情进展迅速, 死亡率高。治疗的关键在于伤后15 min 内给予抢救性药物治疗, 伤后1 h 内做出准确诊断, 损伤诊断处理是否及时准确常比伤情本身更影响生存率［2］。来院患者力争在 1 h 内完成确定性诊断, 并给予必要的抢救和生命维持, 请相关科室医生会诊后, 经绿色通道送入相关的科室治疗。

3.2 头胸腹联合损伤急救原则是先抢救、后诊断。首先处理休克及生命损伤, 患者生命体征平稳时, 快速地修补损伤的脏器［3］。①颅脑损伤的处理：重度颅脑损伤是头胸腹联合损伤主要死因, 而无重度颅脑损伤死因是脏器损伤(如腹部损伤肝肾破裂出血)。保持呼吸道通畅, 必要时行呼吸机呼吸, 防止休克, 建立多路静脉通道, 有脑疝患者立即给予甘露醇注射液脱水治疗, 大量脑出血患者行手术清除血肿, 保护脑细胞, 防止脑神经细胞坏死等。②胸部损伤处理：对头胸腹联合损伤合并肋骨骨折患者给予胸带外固定, 张力性气胸及心包填塞患者应就地抽气或抽液, 损伤严重患者必要时行闭式引流或开胸手术。③腹部损伤处理：方便、快捷、有效的方法是腹部螺旋CT和腹腔穿刺, 阳性率高, 可作出明确诊断, 是剖腹探查术依据。要格外注意胸腹联合损伤, 以免漏诊膈肌损伤［4-6］。

3.3 头胸腹联合损伤患者损伤部位多, 程度重, 容易出血, 常常发生损伤性休克和失血性休克, 急救要点是根据血压快速判断休克, 矫正休克同时积极检查, 有出血及时止血治 疗［7-10］。本组对15 例休克患者, 建立多路静脉通道快速静脉滴注, 补充0.9%氯化钠注射液和右旋糖酐1500～2000 ml, 无缓解立即输血输液, 及时纠正休克。

3.4 头胸腹联合损伤患者病情危重, 常合并多个解剖部位损伤, 病情复杂, 进展快, 症状相互掩盖, 常伴意识障碍, 查体不配合, 语言交流困难, 容易出现漏诊。闭合性损伤, 短时间缺乏明显的临床症状和体征。应牢记CRASH. PLAN(C- 心 脏、R- 呼 吸、A- 腹 部、S- 脊 髓、H- 头 颅、 P-骨盆、L-四肢、A-动脉、N-神经), 指导检查［4］。

总之, 头胸腹联合损伤, 病情复杂, 救治难度较大, 死亡率较高, 要求急诊医生做到全面、准确、详细的了解病情, 在短时间内做出诊断, 给予积极有效治疗, 需要手术者尽快实施手术, 同时预防感染, 纠正脱水、电解质紊乱与酸中毒, 从而达到减少误诊、漏诊, 提高治愈率, 缩短住院时间, 减少并发症发生。