放疗、TACE及放疗联合TACE在治疗局部晚期肝癌中的应用比较

许耀灿　陈柏裕　梁永

【摘要】 目的：探讨放疗、肝动脉灌注化疗（TACE）及放疗联合TACE在治疗局部晚期肝癌中的应用效果。方法：使用随机数字表法将84例局部晚期肝癌患者分为放疗组（21例，单纯放疗）、TACE组（30例，单纯肝动脉灌注化疗）和联合组（33例，放疗+肝动脉灌注化疗）。对三组患者的近期疗效、不良反应及预后情况进行对比分析。结果：联合组总有效率显著高于另外两组，放疗组总有效率显著高于TACE组（P<0.05）。联合组的无进展生存期与总生存期均明显比另外两组更长（P<0.05）;放疗组与TACE组的总生存期、无进展生存期接近（P>0.05）。三组的消化道反应、白细胞减少、血小板减少、贫血、肝功能损伤、肾功能损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与放疗组相比，TACE组、联合组的发热、腹痛发生率均明显更高（P<0.05），TACE组与联合组的发热、腹痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与单纯放疗、单纯TACE治疗相比，放疗联合TACE治療局部晚期肝癌的近期疗效更为显著，对患者预后的改善效果更好，且无严重不良反应。

【关键词】 肝动脉灌注; 化疗; 放疗; 局部晚期肝癌; 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）03-00-03

Comparison of Radiotherapy，TACE and Radiotherapy Combined with TACE in the Treatment of Locally Advanced Liver Cancer/XU Yaocan，CHEN Boyu，LIANG Yong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-19

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of radiotherapy，transcatheter arterial chemoembolization（TACE） and radiotherapy combined with TACE in the treatment of locally advanced liver cancer.Method：84 patients with locally advanced liver cancer were divided into radiotherapy group（21 cases，radiotherapy alone），TACE group（30 cases，simple transcatheter arterial chemoembolization） and combined group（33 cases，radiotherapy+transcatheter arterial chemoembolization） according to the random number table method.The short-term efficacy，adverse reactions and prognosis of the three groups were compared and analyzed.Result：The total effective rate of the combined group was significantly higher than that of the other two groups.The total effective rate of the radiotherapy group was significantly higher than that of the TACE group（P<0.05）.The progression-free survival and overall survival of the combined group were significantly longer than the other two groups（P<0.05）.The overall survival and progression-free survival of the radiotherapy group and the TACE group were close（P>0.05）.There were no significant differences in the incidence of digestive tract reaction，leukopenia，thrombocytopenia，anemia，liver function damage and renal function injury between the three groups（P>0.05）.Compared with the radiotherapy group，the incidence of fever and abdominal pain in the TACE group and the combined group were significantly higher（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of fever and abdominal pain between the TACE group and the combined group （P>0.05）.Conclusion：Compared with radiotherapy alone and TACE alone，the short-term efficacy of radiotherapy combined with TACE in the treatment of locally advanced liver cancer is more significant，and the prognosis of patients is better，and there is no serious adverse reactions.

【Key words】 TACE; Chemotherapy; Radiotherapy; Locally advanced liver cancer; Prognosis

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

原发性肝癌的发病率较高，是临床最为常见的恶性肿瘤。本病具有发病隐匿、病情进展快的特点，多数患者在确诊时都已处于肝癌晚期，错失了最佳的手术时机[1]。化疗是临床治疗晚期肝癌的常用手段，常规化疗虽有一定疗效，但同时也存在不良反应大，患者耐受性差的缺陷。随着放疗及介入技术的发展，极大地提高了肝癌的非手术治疗效果。TACE（肝动脉灌注化疗）成了临床治疗肝癌的有效手段，放疗在肝癌的临床治疗中也得到了广泛应用[2]。TACE联合放疗是治疗肝癌的新手段，两种治疗手段的联合应用能够有效提高治疗效果，其为晚期肝癌的临床治疗开辟了新途径。笔者所在医院在局部晚期肝癌的临床治疗中联合应用了放疗与TACE术，现将其应用情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院在2014年6月-2015年6月收治的84例局部晚期肝癌患者作为研究对象。纳入标准：符合文献[3]《全国肝癌诊疗规范》Ⅲb～Ⅳa期肝癌诊断标准，并在超声引导下经穿刺活检病理证实;KPS评分≥60分;Child-Pugh分级A～B级;无放疗禁忌证;无手术指征或患者不愿行手术治疗。排除标准：肝癌远处转移者;Child-Pugh C级者;合并严重内科并发症或合并症者;预计生存时间不足3个月者。使用随机数字表法分为三组：放疗组（21例），男13例，女8例，年龄35～72岁，平均（63.6±7.6）岁，病毒性肝炎15例，Child-Pugh A级8例，B级13例，KPS评分60～70分10例，>70分11例;TACE组（30例），男19例，女11例，年龄38～74岁，平均（64.3±6.9）岁，病毒性肝炎22例，Child-Pugh A级12例，B级18例，KPS评分60～70分16例，>70分14例;联合组（33例），男21例，女12例，年龄36～76岁，平均（65.2±8.0）岁，病毒性肝炎24例，Child-Pugh A级14例，B级19例，KPS评分60～70分16例，>70分17例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

放疗组：单纯实施放射治疗。患者取仰卧位，使用真空垫进行固定。要求患者平静呼吸，使用16排CT扫描仪对肝区进行增强扫描，扫描层厚5 mm。使用ELEKTA Presise plan计划系统做三维适形放疗。影像学显示的肿瘤范围为大体肿瘤靶区（GTV），GTV向外扩展0.5～1.5 cm为计划靶区（PTV）。加速器为医科达1591型直线加速器，6MV-X线进行照射。PTV放疗总剂量44～66 Gy，每次2 Gy，每天1次，每周放疗5 d，共治疗25次。90%～95%的等剂量线三维包绕靶区，通过剂量体积直方图与等剂量线综合评价治疗计划。

TACE組：单纯实施TACE术。患者取仰卧位，对股动脉进行穿刺、插管，然后进行肝动脉造影，并根据造影结果确定靶动脉，将导管插入靶动脉后，灌注化疗药物。化疗药物选用吉西他滨（800～1 000 mg/m2），动脉灌注后，将20 ml超液化碘油与85～100 mg/m2奥沙利铂充分混合，经导管注入后使用明胶海绵进行栓塞。间隔3周开始下一次TACE治疗，共治疗3次。

联合组：同时实施放疗与TACE术。放疗方法与放疗组相同，TACE术实施方法与TACE组相同。先行TACE治疗，治疗结束4～6周后，根据患者身体情况开始行放射治疗。

对于伴有病毒性肝炎者，配合实施抗病毒治疗，三组均维持治疗1年。所有患者治疗后均长期随访，治疗后1年内每3个月随访1次，第2年开始每半年随访1次。

1.3 观察指标与疗效评价标准

（1）记录三组患者的总生存期（即治疗结束时到患者死亡或末次随访时）、无进展生存期（即治疗结束时到患者达到病情进展所用时间）。（2）观察两组患者治疗期间的不良反应发生情况。（3）治疗结束后2个月行腹部CT检查，以评估近期疗效。近期疗效参考RESIST 1.1标准（实体瘤疗效评价标准）：所有病灶完全消失且维持时间≥4周为完全缓解（CR）;所有可测量病灶长径总和至少减少30%，且维持时间≥4周为部分缓解（PR）;病灶长径总和减少不足30%或增加不足30%为病情稳定（SD）;病灶长径总和增幅超过20%或有新病灶出现为进展（PD）。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

研究数据运用SPSS 20.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，多组计数资料（%）比较进行Kruskal-Wallis H检验，两组计数资料比较进行字2检验，多组计量资料比较进行F检验，两组计量资料比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

三组患者治疗总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），联合组总有效率显著高于另外两组，放疗组总有效率显著高于TACE组（P<0.05），见表1。

2.2 总生存期、无进展生存期

联合组的无进展生存期与总生存期均明显比另外两组长（P<0.05）;放疗组与TACE组的总生存期、无进展生存期接近（P>0.05），见表2。

2.3 不良反应

三组的消化道反应、白细胞减少、血小板减少、贫血、肝功能损伤、肾功能损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与放疗组相比，TACE组、联合组的发热、腹痛发生率均明显更高（P<0.05），TACE组与联合组发热、腹痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

对于晚期肝癌患者，临床主张行局部放疗或应用索拉非尼进行靶向治疗，文献报道显示，对于合并门静脉癌栓子的肝癌患者，行放疗的获益效果要优于靶向药物治疗。一直以来，由于传统放疗的疗效有限，再加上有潜在的严重并发症发生风险，临床对于传统放疗根治剂量引起的肝损伤有高估倾向，故并不推荐肝癌患者行放射治疗[4]。但是，对于晚期肝癌患者来说，实施精确放疗则能明显获益。国内有文献报道，对晚期肝癌患者实施三维适形放疗，患者的中位生存期可达到1年以上，近期疗效也接近80%，合并门静脉癌栓子的肝癌患者，中位生存期也能达到9个月以上[5]。在本次研究中，单纯实施放疗的患者，近期治疗有效率为76.19%，与前述文献报道结论一致，总生存期为（7.47±2.26）个月，略低于上述报道结果，这可能与两项研究所选取对象临床分期、肝功能、KPS评分等方面的差异有关。

对于无法行手术治疗的晚期肝癌患者，行TACE术是临床最常用的手段之一。BCLC B期肝癌，包括大肿块和肝内多发结节但无肝外或血管侵犯是TACE术的主要适应证，但是近年来这一适应症有扩大趋势，门静脉癌栓子肝癌患者也可行TACE术获益。TACE治疗中晚期肝癌具有疗效好、不良反应小的优点，能够有效延长患者的生存时间，但其疗效会受到肿瘤大小、操作技术等方面因素影响[6-7]。目前，TACE治疗晚期肝癌尚无标准化疗方案，奥沙利铂为第三代铂类化疗药，吉西他滨是新一代的抗代谢核苷类抗肿瘤药物，二者均能作用于肿瘤细胞DNA，阻断DNA复制、合成，同时能够上调Bax表达，抑制Bcl-2表达，诱导癌细胞株HepG2凋亡[8]。吉西他滨联合奥沙利铂无需肝脏进行生物转化，无严重肝脏毒性，同时还能够协同发挥抗肿瘤作用。本次研究结果显示，TACE组的治疗总有效率为56.67%，总生存期、无进展生存期分别为（7.50±1.68）个月、（3.16±0.79）个月，患者虽有一定的生存获益，但治疗总有效率不及单独放疗。这可能是因为肝癌病灶由门静脉与肝动脉双重供血，单行TACE术难以完全阻断癌细胞的血流供应，所以生存获益效果并不理想。研究显示，放疗联合TACE用于无法手术切除的原发性肝癌有良好的效果[9]。国内有Meta分析显示，与单纯TACE治疗相比，三维适形放疗联合TACE治疗肝癌的1年生存率、2年生存率明显更高[10]。本次研究结果也显示联合组的治疗总有效率显著高于另外两组，总生存期、无进展生存期也明显比另外两组更长。这与前述文献报道结论相符，这可能是因为TACE能够在短时间内降低肝肿瘤细胞负荷，缩小肿瘤，配合放疗则能杀灭残留癌细胞，提高临床疗效。另一方面，放疗联合化疗应用能够发挥协同作用，同时减少癌细胞对单一治疗的耐受性。在不良反应方面，除TACE组与联合组的发热、腹痛发生率高于放疗组外，其余不良反应发生率接近，并且均未见严重不良反应，患者耐受性较好。说明TACE联合放疗治疗晚期肝癌有较好的安全性[11-12]。

综上所述，与单纯放疗、单纯TACE治疗相比，放疗联合TACE治疗局部晚期肝癌的近期疗效更为显著，患者的生存受益更明显，并且不良反应较少，患者可耐受，值得推广应用。

参考文献

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