腹腔镜胆囊切除术后放置腹腔引流随机对照试验的Meta分析

杨 佳，闫沛静，司牟博，杨克虎，郭天康

(1.甘肃省人民医院，兰州 甘肃，730000；2.宁夏医科大学附属总医院；3.兰州大学基础医学院循证医学中心；4.兰州大学甘肃省循证医学与临床转化重点实验室)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有创伤小、术后康复快、住院时间短等优点，已成为良性胆囊疾病的外科治疗首选[1]。约80%的胆囊切除术是在腹腔镜下进行[2]。许多外科医生于LC术后应用预防性引流，主要担心引起胆汁性腹膜炎[3]。然而，术中有明确适应证时，才能正确采用引流[4]。这是外科亚专科的医生普遍面临的手术难题[5]。LC是目前首选的胆囊切除术[6]。近几十年，各种外科手术后腹腔常规引流一直是强有力的教条，虽然治疗性引流的可用性已被普遍接受，但预防性引流的有效性仍存在争议。然而，很少有基于证据的研究证明预防性引流的有效性，并且已有术者对常规引流的使用提出了反对意见。事实上，有的文献已证明了引流并不能预防感染或渗漏，即使在阑尾炎穿孔或溃疡穿孔等污染手术中也是如此[7-8]。为进一步明确腹腔引流的临床疗效与安全性，本研究对纳入的临床随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)进行 Meta了分析，为临床实践提供最佳证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)胆囊良性疾病(结石、息肉、炎症)接受LC的患者，其国籍、种族、年龄、病程不限；(2)RCTs；(3)成年人；(4)报告腹腔引流、非腹腔引流的结果。文献排除标准：(1)非RCTs；(2)综述及非成年人进行的任何研究；(3)无对照的研究；(4)开腹胆囊切除术，因LC现已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。

1.2 结局指标 主要结局指标是腹腔内液体(胆汁或胆漏、出血或脓肿)，次要结局指标为：切口感染，术后24 h疼痛评分(通过视觉模拟评分测量)，术后死亡率，恶心和/或呕吐，肩部疼痛，手术时间，术后住院时间。

1.3 检索策略 计算机检索CBM、CNKI数据库、VIP数据库、PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane 对照试验中心登记册和The Cochrane Library(2018年11期)数据库，搜集关于LC术后是否放置引流管的RCTs，检索时限从建库至2018年11月。中文检索词包括腹腔镜胆囊切除术、胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎)、腹腔引流；英文检索词包 括 cholecystectomy，laparoscopic，gallstones， gallbladder polyp，cholecystitis，drainage。

1.4 文献筛选、资料提取及纳入研究的偏倚风险评价 由两位评价员独立进行文献筛选与资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决。采用事先制定的数据提取表进行资料提取，包括：(1)纳入研究的基本信息，即研究题目、作者姓名及时间等；(2)研究对象的基本特征，每组例数、总数、年龄等；(3)纳入标准、排除标准的具体细节；(4)偏倚风险评价的关键要素；(5)所关注的结局指标。单项研究的偏倚风险采用Cochrane偏倚风险工具评估，包括6项：随机分配序列的产生，随机分配方案的隐藏，盲法，强调资料的不完整性，免于选择性报告偏倚及其他偏倚的控制。由2名评价者(杨佳、闫沛静)独立评估研究质量，评价被第3名评价者(司牟博)证实。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3、Stata 14.0软件进行Meta分析。计量资料以均数差(MD)为效应指标，计数资料以比值比(RR)为效应指标，各效应量均给出其点估计值与95%CI。采用χ2检验评估各研究结果间的异质性，同时结合I2定量判断异质性。漏斗图法粗略判断是否存在发表偏倚，进而采用Egger检验进行发表偏倚分析。如果各研究间无异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；如果各研究间存在异质性，则进一步分析异质性来源，排除明显异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。如果各研究结果存在明显的异质性，则采用Meta回归分析或敏感性分析等方法处理。当双边P≤0.05时，表示存在统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 最初共检索出11 744篇文献，经逐篇查阅、分析、评价后最终纳入22篇RCT[9-30]，共3 866例患者，其中腹腔引流组2 003例，非腹腔引流组1 863例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1，纳入偏倚风险评价结果见表2。

2.3 发表偏倚评估 腹腔内液体发生率的漏斗图见图2，结果显示大致对称，但由于纳入研究文献数量偏少，随机因素对漏斗图的影响可能性较大。进一步采用Egger法检验发表偏倚，Egger法是采用线性回归，根据比值比的自然对数值来测量漏斗图的对称性。结果显示，线性回归中偏倚t＝0.30，P＝0.774。其偏倚的95%置信区间为-1.38～1.78，表明本研究中无明显发表偏倚。

表1 纳入研究的基本情况

续表1

表2 纳入研究的偏倚风险评价

图2 发表偏倚的的漏斗图

2.4 Meta回归分析 我们拟从以下两方面进行Meta回归分析：(1)试验质量方法；(2)引流方式；分析术后24 h疼痛异质性的来源。结果发现两者P值分别为0.208与0.123，提示均不是产生异质性的来源。

2.4.1 腹腔内液体 共纳入10项研究[16-20，22-26]、2 056例患者，腹腔引流组(65/1027)与非腹腔引流组(48/1029)腹腔内液体发生率差异无统计学意义[RR＝1.26，95%CI(0.92，1.72)，P＝0.16](图3)。采用随机效应模型，结果未改变。

2.4.2 切口感染 共纳入 13 项研究[10，11，16，18-26，29]、2 106例患者，引流组(39/1102)与非引流组(22/1004)切口感染率差异无统计学意义[RR＝1.61，95%CI(0.97，2.69)，P＝0.07](图4)。 采用随机效应模型，结果无变化。

2.4.3 呕吐或/和恶心 共纳入 10项研究[11，13，15，16，18-21，24，29]、1 229例患者，引流组(125/624)与非引流组(100/605)呕吐或/和恶心发生率差异无统计学意义[RR＝1.16，95%CI(0.95，1.42)，P＝0.15](图5)。采用随机效应模型，结果无改变。

2.4.4 术后24 h疼痛 共纳入8项研究[9，13，16-18，20，24，29]，每项研究都使用 10 点视觉模拟量表。非引流组能显著减轻术后24 h疼痛[MD＝1.00，95%CI(0.58，1.42)，P＜0.00001](图6)。 采用固定效应模型，结果无变化。

2.4.5 术后死亡率 共纳入 14项研究[10，13-20，22，24，25，29，30]、2 536 例患者，引流组(1/1310)与非引流组(2/1226)术后死亡率差异无统计学意义[RR ＝0.44，95%CI(0.04，4.72)，P ＝0.50](图7)。采用随机效应模型，结果无改变。

2.4.6 肩部疼痛 共纳入 11 项研究[11，13，15，18，20-24，28，29]、1 656例患者，引流组(81/833)与非引流组(84/823)肩部疼痛率差异无统计学意义[RR＝0.93，95%CI(0.71，1.23)，P＝0.62]。 见图8。 采用随机效应模型，结果无变化。

2.4.7 手术时间 共纳入 13 项研究[11，13，15-20，22-25，27]、2 630例患者，引流组手术时间长于非引流组[MD＝6.07，95%CI(2.07，10.08)，P＝0.003]，见图9。 采用固定效应模型，结果无变化。

2.4.8 术后住院时间 共纳入12项研究[12，15-17，20，22-28]、2 494 例患者，非引流组术后住院时间短于引流组[MD＝0.73，95%CI(0.29，1.17)，P＝0.001]。见图10。采用固定效应模型，结果无变化。

图3 腹腔内液体比较的Meta分析

图4 切口感染比较的Meta分析

图5 恶心或/和呕吐发生情况比较的Meta分析

图6 术后24 h疼痛比较的Meta分析

图7 术后死亡率比较的Meta分析

图8 肩部疼痛比较的Meta分析

图9 手术时间比较的Meta分析

图10 术后住院时间比较的Meta分析

3 讨 论

本Meta分析结果表明，LC术后放置引流并无明显优势。切除胆囊后肝下引流的基本原理是及时发现胆漏及出血，并可能在无需更多侵入性手术的情况下引出腹腔内液体。此外，引流可能使CO2逸出，减少腹膜刺激，从而减少术后肩痛与恶心[31]。

自Hermann[32]于1882年报告胆囊切除术后胆囊床常规放置引流以来，引流已广泛应用于腹部外科。LC术后放置腹膜引流可防止腹腔积液，早期监测术后并发症如出血、胆漏[33]。尽管LC术后少量的血性(胆汁)渗出较常见，但并不引起明显的不良反应，且可完全被腹膜所吸收。

本研究表明，常规引流并不能减少腹腔内液体的发生。事实上，引流组腹腔内液体总量高于非引流组。因此，腹腔内引流预防腹腔内液体似乎没有实用价值。两组切口感染率差异无统计学意义，因为所有研究中都很难测量切口感染情况，并不能确定切口感染源是切口还是引流处，或者两者兼而有之。没有一项纳入的文献明确记录了这方面的细节。常规放置引流并不会降低恶心或/和呕吐等并发症的风险与肩部疼痛。后者是一个值得我们讨论的问题，因为不论胆囊本身抑或其他潜在的疾病，都可能导致肩关节的疼痛，如膈下积液或积脓。在腹腔引流的情况下，引流管本身是异物，进入机体时，刺激机体产生组织反应，增加局部渗出，导致肝下积液，可将细菌引入腹腔，从而引起感染并形成脓肿；此外还可能发生引流管移动、断裂及引流部位的出血、切口疾病等，这些因素都增加了腹腔引流术后相应的并发症[34]。本研究中我们只分析了采用视觉模拟量表的研究(术后疼痛采用10点视觉模拟量表评估)，分析了术后24 h固定时间的疼痛。尽管结果显示异质性有统计学意义，然而，总体结果表明，在不使用引流的情况下，疼痛的程度会明显降低，腹膜与引流口处皮肤的刺激可能增加疼痛。

Meta分析显示两组术后死亡率差异无统计学意义。因为在14项试验中，13项未发生死亡。因此，我们可认为这与手术无关。引流组手术时间延长，根据纳入研究的时间、地域跨度分析了异质性的来源，不同时期、不同国家的外科技术也不尽相同。此外，术中引流管的放置无疑增加了手术时间。因此，采用随机效应模型进行Meta分析，两组差异有统计学意义，非引流组手术时间短。两组术后住院时间差异亦有统计学意义，非引流组能缩短术后住院时间，表明术后引流管刺激引起的疼痛可影响患者呼吸活动，阻碍患者早期活动，延长了住院时间，增加了经济负担。因此，不必要的引流不仅无益而且有害[35]。另一方面，引流管的使用会增加医疗资源的使用率，患者必须留在医院等到拔除引流管或带管回家再次到医院拔除引流管，因此，这种引流方式似乎并不合理。

临床上LC术后是否放置引流不能绝对化，应根据实际情况决定。术中如肝外胆管解剖结构清晰、胆囊管及胆囊动脉夹闭牢固可靠，一般无需放置；萎缩性胆囊炎、急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊积脓或术中胆囊穿孔、三角区粘连解剖不清、术中出血或胆囊床渗血较多、怀疑内脏损伤时可放置引流，以尽可能减少术后并发症的发生[36]。本研究与Yong等[37]的Meta分析结果基本一致，即放置引流似乎对LC没有必要，甚至可能是有害的。相较之前的Meta分析，我们的主要优势是纳入了最新的RCTs。

本研究的局限性为：纳入的22篇[9-30]中、英文文献均为 RCTs，其中 7 篇[13，14，20，21，24-26]英文文献质量相对较高，其余质量较低，质量参差不齐，存在一定的局限性；18项研究[9-11，13-27]说明了具体的随机方法，仅 7 项研究[10，14，16，20-21，24-25]提及了具体分配隐藏方案，因此不排除存在选择性偏倚的可能性；14项研究[9-12，16-19，21-23，27，29-30]未提及采用盲法，因而可能存在实施与结果测量偏倚，从而影响结果的论证强度。临床工作中，由于患者的具体病情不同、术者腹腔镜操作与手术技巧熟练程度不同，两组术中情况缺乏基线一致性，可能造成结果的差异性。建议今后的对照研究在方法学上应采用随机、充分实施分配隐藏、实施双盲尤其测量者盲，以提高研究报告的质量；研究结果的报告应符合CONSORT声明[38]，提供详尽、透明的研究信息，以判断研究结果的真实性。总之，LC术后放置引流并无明显优势。因此，没有明确放置引流管的指征时，应仔细考虑并最好避免。