基于临床文献的糖尿病冠心病中医证候分布规律研究＊

朱子勤，詹会霞，项 磊，朴胜华,,3＊＊

（1.广东药科大学中医药研究院 广州 510006；2.广东省代谢病中西医结合研究中心 广州 510006；3.广东省代谢性疾病中医药防治重点实验室 广州 510006）

糖尿病心脏病是Ledet于1979年首次提出，糖尿病冠心病（Diabetic coronary heart disease，DCHD）是其中一种，指糖尿病并发或伴发冠心病，是临床常见的重大、复杂性疾病。有研究[1,2]表明，糖尿病患者中46%已经合并了冠心病，2/3冠心病患者合并高血糖，糖尿病合并冠心病后的乘积效应，加速了动脉粥样硬化的进展。早在2004年，美国胆固醇教育计划（NCEP）专家委员会颁布的成人治疗指南Ⅲ（ATP-Ⅲ）就提出糖尿病是冠心病的等危症。中医学以其整体观、辨证论治的特点，加之中药多靶点作用，在DCHD等复杂疾病上体现了独特的治疗优势，而辨证施治是其中的关键和基础，因此，明确其中医证候分布规律十分重要。本文将近20年有关DCHD中医证候临床研究文献作一解析，揭示其中医证候分布特点及其病位病性证素，为该病的中医药临床诊治及疗效评价提供更多客观依据。

1 研究方法

1.1 研究资料来源

1998-2018年间发表的DCHD中医证候的临床研究文献。

1.2 文献检索策略

首先使用计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统上关于中医药治疗DCHD的文献。选用CNKI、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统，以“糖尿病冠心病”为关键词进行检索，在检索到的文献中分别再以“中医”、“中西医”、“中医药”、“中药”、“证候”、“证素”为主题词，进行主题词检索。为了保证检索的全面性，增加手工检索以配合计算机检索，包括手工检索有关文献中有参考价值的参考文献及计算机检索未检索到全文的文献。

1.3 文献纳入标准

涉及DCHD的临床研究文献；文献中纳入研究的患者是诊断明确的DCHD患者；文献中的研究结果有明确的辨证分型或（和）证候分类。

1.4 文献排除标准

重复发表的文献仅取研究资料最完整的一篇，其他重复文献予以排除；综述、动物实验、药代动力学等非临床研究文献；临床个案报道或仅就单一证型讨论的文献。

1.5 文献处理方法

1.5.1 文献筛选

严格按照上述纳入标准与排除标准，认真阅读每篇文章的题目、摘要及关键词，筛选文献。对不同文献中DCHD各中医证候的分布进行频数统计。

1.5.2 规范证候名称

提取筛选合格文献中提及的中医证型及证候，按照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]对证候名称进行规范化合并。对于标准中未涉及的证型，综合参考《中医诊断学》[4]、《中医内科学》[5]、《中医证候规范》[6]进一步确定证型名称。将内涵一致但名称不同的证型进行合并，如将气虚痰凝、气虚痰阻证统一合并为“气虚痰浊证”。

1.5.3 提取证候要素

证候要素的提取参考朱文锋教授的《证素辨证学》[7]中提到的具体方法：“证素”即是由证与素组合所组成的一个概念，它是中医证的基本要素，即中医辨证所要辨别的本质性内容。证素是根据证候来辨识病变的本质，是构成病名的要素，具有一定的组合规律，主要指辨证所确定的病位和病性。本研究在证素提取的过程中，将证素按照病位证素和病性证素进行拆分，然后进行统计，比如肝肾阴虚证，肝、肾即为病位类证素，阴虚即为病性类证素。总结归纳DCHD主要中医证型及证候要素的分布规律。

1.6 统计方法

使用Excel软件建立原始资料数据库，由两人对文献资料进行证型及证素资料录入，采用频数、频率的统计方法得出DCHD中医证型及证候要素的分布情况。

2 研究结果

2.1 DCHD中医证型分布特点

根据检索结果，其中符合“中医”、“中西医”、“中医药”、“中药”、“证候”或“证型”等主题词的文献有542篇。严格按照纳入、排除标准最终入选符合标准的文献总计45篇。被选出的45篇文献中所论述的DCHD辨证分型种类复杂多样，证候名称也不统一。可见目前DCHD的中医诊断分型并无统一认可的标准，需要对原始文献中的证候展开进一步的整理。参考中医证候术语命名标准对相同意义的证候进行合并，合并后再进行二次名称规范检查。按例数（频率）大小依次排序，总共有40个证型，前6位的分别为气虚证、痰浊证、血瘀证、气阴两虚型证、阴虚证、气阴两虚夹瘀证，占所有证型比例的74.01%（表1）。

2.2 DCHD病性证素分布特点

将上述证型以病性分布进行统计，如“气虚证”及“气虚血瘀证”均可提取出“气虚”证素，然后将所提取到的不同病性证素例数分别相加得到所有病性证素分布特点，按例数（频率）大小依次排序，总共有7种病性证素，分别为气虚、阴虚、瘀、痰、湿、阳虚、热，前4位的分别为气虚、阴虚、瘀、痰，占所有病性证素比例的92.58%（表2）。

2.3 DCHD病位证素分布特点

将上述证型以病位分布进行统计，如“肝肾阴虚证”“肾阴虚证”均可提取出“肾”病位证素，然后将所提取出的不同病位证素的例数分别相加得到所有病位证素分布特点，按例数（频率）大小依次排序，总共有4种病位证素，分别为肾、肝、心、脾（表3）。

2.4 DCHD舌诊脉诊统计结果

2.4.1 舌诊研究

纳入的45篇文献中涉及舌诊研究的仅3篇，舌形有胖、齿痕，舌色有暗红、紫红、淡黯等9种，舌苔有黄、剥脱或少苔等7种（表4）。

2.4.2 脉诊研究

纳入的45篇文献中涉及脉诊研究的仅3篇，脉象总共有9种，前5的分别为虚或弱、滑、弦滑、细数、涩（表5）。

表1 DCHD中医证型分布及构成

表2 DCHD证素分布及构成

表3 DCHD的病位证素分布及构成

表4 DCHD舌形、舌色、舌苔分布及构成

3 讨论

3.1 DCHD中医证候繁杂，总体分布以本虚标实为主，本虚为气、阴虚，标实为痰、瘀、湿、热内阻

本次研究显示DCHD证候分布排名前6位的分别为：气虚证（18.80%）、痰浊证（16.86%）、血瘀证（12.61%）、气阴两虚型证（10.93%）、阴虚证（7.88%）、气阴两虚夹瘀证（7.29%），占所有证型比例的74.37%，其中标实证中也出现了湿热内结等证候，这与林兰等[8]做的2008-2013年DCHD中医证候文献统计结果相似，均表明DCHD证候特点为本虚标实、虚实夹杂，以气虚、阴虚为本，痰、瘀、湿、热为标。虽然涉及到舌脉的文献较少，仅有3篇，但舌、脉诊结果与主证具有一致性。

表5 DCHD脉象分布及构成

本研究与2011年中华医学会糖尿病分会公布的糖尿病心脏病中医证型[9]比较，相同之处在于两者均体现了以气阴两虚为本，痰、瘀为标的证候特点，符合消渴病病程迁延，阴损耗气，而致气阴两虚，同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，痰浊瘀血内生，脏腑失养，淤阻心脉则发为胸痹的病因病机。故巢元方《诸病源候论》载：“消渴重，心中痛”。不同之处在于具体证型分布的差异，如本次文献研究中阳虚证出现较少，仅占2.3%，未见阴阳两虚证，分析其原因可能是阳虚、阴阳两虚证多见于糖尿病并发症后期，病情较重，因此临床研究中纳入相关证型较少，甚至未纳入。

3.2 DCHD证素分布中，病位证素以肾肝心脾为主，病性证素除传统的气虚、阴虚、痰、瘀外，湿、热证素在疾病病机演变中具有重要作用

证素是中医证的基本要素，主要包括病位证素和病性证素，是具体的诊断单元而非分类纲领，证素有一定的组合规律，某些证素间可有重叠涵盖关系[10]。朱文峰等对古今医家提出的120项具体证素进行分析，得出19个病位证素如心、肝、肾等，31个病性证素如气虚、血瘀、痰、湿等[11]。

本研究结果显示肾、肝、心、脾为DCHD的主要病位证素，肝在DCHD发病中的核心和枢纽地位越来越突出，位于脏腑病位的第二位，占22.33%，高于心（17.98%）和脾（11.66%），提示临床治疗要注重调肝，根据其阴阳虚实的不同，采用疏肝、养肝、平肝、柔肝、清肝等法，兼以化痰祛瘀，方能标本兼治，契合该类疾病病机复杂、多因素、多脏腑致病特点，提高临床疗效。

病性证素中，除传统的气虚、阴虚、痰、瘀外，湿、热也出现在DCHD的病性证素中。既往也有研究表明，湿热证在糖尿病患者中占比达30.7%[12]，在糖尿病肾病V期中占比50.53%[13]。2014年，有学者[14]对冠心病合并糖尿病中医证素要素、证候特征及证候病机演变规律研究表明，冠心病合并糖尿病前期到冠心病合并糖尿病期，湿热内结证在证候病机演变中居于核心和枢纽地位，气血两虚、阴虚火旺、瘀血阻络证等均可转化为湿热内结证，转移概率高居第一、二、四位，分别为41.88%、39.93%、33.93%；在冠心病合并糖尿病期到冠心病合并糖尿病慢性并发症期，中医证候转移概率最高的也为湿热内结演变为阳虚血瘀，转移概率为69.06%。高思华[15,16]课题组对糖尿病中医证候的研究也表明，湿、热是糖尿病常见的证候要素，主要病位也为肝脾肾。湿性粘滞重着，湿与热合，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，使疾病缠绵难愈。治疗时，欲清热则用苦寒，而不利湿之温化，祛湿之温燥，又徒助其热，往往使医者陷入温清两难的境地。这也许是临床上此类疾病在用了大量的活血祛痰药难以取效的关键原因之一。提示临床上要重视湿、热病性证素在疾病中的重要作用，根据病情的轻重缓急和湿、热病邪的轻重选方用药。

4 研究展望

本文研究分析了近二十年关于DCHD中医证候临床研究文献，揭示了该病的中医证候特点及分布情况，但就这些研究本身而言，还存在一些不足，今后应从以下几方面加强证候的研究：①加强开展多中心、大样本中医证候临床流行病学研究，包括横断面研究和前瞻性队列研究，在证候分布基础上，揭示其临床特征及动态演变规律；②系统梳理疾病及证候历史沿革，界定其内涵外延，建立统一、规范的辨证参考标准；③重视舌脉在辨证中的作用，引入现代数字化四诊采集设备；④重视证候的微观生物标志物研究，使中医辨证由主观向客观、精准迈进。总之，尽可能采用多种手段获得更高质量的中医证候循证证据。