血流阻力指数(RI)与超声弹性成像技术(UE)在三阴性乳腺癌诊断中的应用价值

陈 静 张 领 张冬梅 李晓燕

三阴性乳腺癌(TNBC)相较其它类型乳腺癌的恶性程度更高，预后更差，对内分泌治疗与靶向治疗的敏感度欠佳，不过对术前新辅助化疗较为敏感，所以早期鉴别TNBC以制定相应的治疗方案显得尤为重要。超声弹性成像技术(UE)鉴别诊断乳腺良、恶性肿块的价值较高，但仍不能很好地鉴别诊断TNBC与非TNBC(nTNBC)。肿瘤新生血管是肿瘤生长、侵袭的前提，而作为乳腺癌1个特殊亚型的TNBC前期却较易呈现出与良性肿块相似的特征[1]，那么利用肿瘤的血流动力学参数是否有助于鉴别TNBC与nTNBC，这值得探究。研究表明，超声血流阻力指数不仅能反映肿瘤组织内的血流丰富程度，而且还与肿瘤的多个临床病理特征有关，并与微血管密度(MVD)呈显著负相关[2-3]。为此，本研究分析了TNBC与nTNBC的RI值差异，并探讨了其单独诊断及联合诊断对TNBC的鉴别价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年5月至2017年5月550例经手术和病理确诊的乳腺良、恶性肿块女性患者，均为单侧单发，其中乳腺良性肿块200例，年龄35～66岁，平均(43.8±5.7)岁；乳腺恶性肿块350例，年龄32～68岁，平均(44.1±6.4)岁，其中100例为TNBC，即免疫组化检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人类表皮生长因子受体2(HER2)均为阴性，其余250例为nTNBC。所有患者均无其它部位原发肿瘤，术前未接受任何放化疗或免疫治疗。

1.2 方法

所有患者在术前1周内行超声检查，使用LOGIQE9型彩色超声诊断仪，探头频率6～13MHz，患者取仰卧位，充分暴露双侧乳房，以乳头为中心作放射状扫查，观察是否有肿块以及肿块的部位、大小、血流信号，以血流最丰富的切面进行彩色多普勒血流显像(CDFI)，用脉冲多普勒测量RI，重复3次，取其平均值。然后启动弹性成像模式，将感兴趣区扩大到病灶区面积的3～4倍，保持探头垂直体表，用加压法(压力3～4)检测肿块的硬度特性，用双幅图实时动态显示二维图像于弹性图像，由仪器系统软件计算其比值，采用UE5分法评分，4～5分提示肿块恶性的可能性高。全部操作由一人完成。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组RI值和UE值比较

TNBC组与nTNBC组的RI值均明显高于自身健侧与乳腺良性肿块组(P<0.05)，TNBC组与nTNBC组之间比较无统计学意义(P>0.05)。TNBC组与nTNBC组的UE值均明显高于乳腺良性肿块组(P<0.05)，TNBC组的UE值组明显高于nTNBC组(P<0.05)，见表1。

表1 各组RI值和UE值比较

注：①为与健侧比较，P<0.05；②为与乳腺良性肿块组比较，P<0.05；③为与nTNBC组比较，P<0.05。

2.2 相关性分析

超声RI值与UE值无明显相关性(γ=-0.216，P>0.05)。

2.3 三种诊断方法对TNBC的鉴别诊断效能

RI鉴别诊断TNBC的敏感度、特异度分别为29.3%、71.5%，UE分别为51.3%、74.1%，RI+UE分别为60.6%、72.2%，见表2。

表2 三种诊断方法对TNBC的鉴别诊断效能

3 讨论

TNBC属于乳腺癌的1个特殊亚型，在全部乳腺癌中占8.1%～21.4%。目前临床上尚缺乏TNBC的治疗指南，整体疗效差，远处转移早，复发率高，预后差，结局较其它类型乳腺癌更为恶性，而且部分患者缺少典型的恶性肿块特征，这使其成为乳腺癌研究领域中的热点。

准确鉴别TNBC与nTNBC十分重要，但存在一定的难度。乳腺恶性肿块在二维超声上一般表现为边缘不完整、呈毛刺征、后方回声衰减、内部微钙化及血流丰富，然而TNBC却呈边缘完整，后方回声很低，较少有钙化，倾向于良性肿块的特点，不过在弹性成像上仍表现出恶性肿块硬度大的特性[4-5]。因此，采用弹性成像技术可以区分良恶性，但对鉴别TNBC与非TNBC的能力如何仍存在争议。Youk等[6]研究显示，TNBC的平均UE值明显高于nTNBC。而程春霞[7]研究显示，TNBC的UE评分在4～5分占90.48%，而nTNBC占92.19%，二者相近。本研究显示，TNBC的UE值高于nTNBC，与Youk等一致。ROC曲线分析，UE鉴别诊断TNBC的敏感度、特异度分别仅为51.3%、74.1%，提示弹性成像技术对鉴别诊断TNBC或nTNBC的效能欠佳。

肿块内部血流丰富是乳腺癌的征象之一，但有研究发现，部分TNBC并不具有此征象。王颖芳[7]研究中，TNBC与nTNBC肿块内部血流分级Ⅱ～Ⅲ级分别为51.9%、68.5%，比较具有统计学意义，进一步表示TNBC因肿块内部血流少而难以与良性肿块相区分，且血流动力学参数可能对鉴别诊断TNBC有一定价值。然而Du等[8-9]研究显示，TNBC与nTNBC的血流信号并无明显差异，多为Ⅱ～Ⅲ级。RI值越低表示对应组织中血管最稠密，血流越丰富。本研究显示，TNBC组与nTNBC组之间的RI值并无明显差异，提示TNBC的CDFI表现与nTNBC相似，因而用于鉴别NBC与nTNBC受限。ROC曲线分析，RI鉴别诊断TNBC的敏感度、特异度分别仅为29.3%、71.5%，而联合RI+UE诊断时分别可提高到60.6%、77.2%。

综上所述，超声弹性成像技术对鉴别TNBC与nTNBC有一定价值，而RI值不能鉴别TNBC与nTNBC，联合诊断可提高鉴别诊断的效能，对于超声RI值较低、UE值较大的病例，建议行超声引导下穿刺活检，以避免漏诊、误诊。