胆肠Roux-en-Y后结石性肠梗阻伴肠坏死一例

2019-07-04 00:53陈敏捷王晓光刘枭荣倪全法钟征翔
肝胆胰外科杂志 2019年4期
关键词:胆肠胆管炎空肠

陈敏捷,王晓光,刘枭荣,倪全法,钟征翔

(嘉兴市第二医院 肝胆外科,浙江 嘉兴 314000)

结石性肠梗阻是胆道结石少见的并发症[1]。近年来随着胆道结石的发生率升高,结石性肠梗阻的发生率亦有升高,但胆肠内引流术后的结石性肠梗阻仅有零星报道。近期嘉兴市第二医院收治一例Roux-en-Y胆肠内引流术后空肠桥袢结石性肠梗阻伴肠坏死,现报道如下。

病例

患者男,65岁因“右上腹疼痛4 h”于2018年2月12日收住我科。患者10年前因胆囊结石在我院行胆囊切除术,8年前因肝内外胆管结石在我院行胆总管切开取石+Roux-en-Y胆肠内引流术,术后一般情况可。患者本次入院前4 h出现右上腹疼痛,程度较剧,呈持续性顿痛,伴后腰部放射痛,伴小便轻度发黄,无明显皮肤眼白发黄,伴恶心呕吐1次,吐出少量胃内容物,无畏寒发热,无肛门停止排气排便等。查体:T 36.4 ℃,精神可,皮肤巩膜无明显黄染,腹软,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,右上腹可触及4 cm×3 cm大小质硬肿块,活动度可,伴压痛,肝区叩痛阳性,肠鸣音4次/分。实验室检查血常规/CRP:白细胞3.6×109/L,中性粒细胞3.4×109/L,中性粒细胞百分比94%,CRP 18.3 mg/L;肝功能:BIL 50.5 mol/L,DBIL 34.9 µmol/L,ALT 172 U/L,AST 444 U/L,GGT 354 U/L,ALP 291 U/L,TBA 179.5 µmol/L。腹部增强CT提示:胆肠内引流术后,肝内胆管扩张,输入袢结石,直径3.6 cm×2.7 cm,伴局部肠管炎性改变(图1),诊断为“急性胆管炎、梗阻性黄疸、胆肠内引流术后、输入袢结石”,予以补液、护肝、退黄、抗炎等对症治疗。

2018年2月15日晚患者突发腹痛加重,程度剧烈,伴恶心呕吐。查体:T 37.1 ℃,腹稍隆起,左下腹压痛,伴轻度反跳痛及肌卫,可触及约4 cm×3 cm大小质硬肿块,活动度欠佳,伴压痛,肠鸣音亢进。复查腹部CT提示:胆肠内引流术后、肝内胆管扩张伴积气、左下腹小肠内高密度影,近端肠腔积液扩张,腹腔少量积液,考虑结石性肠梗阻。予以剖腹探查术中见上腹部广泛粘连,腹腔少量炎性渗出,原Roux-en-Y胆肠内引流空肠桥袢扩张充血水肿,距肠肠吻合口约12 cm处局段小肠(约7 cm)肠壁松弛呈紫黑色(图2),其内可触及结石,远端肠管粘连狭窄,探查胆肠吻合口及肠肠吻合口无明显狭窄,其他腹腔脏器无明显异常,遂行小肠切开取石、局段坏死肠袢切除、空肠袢断端吻合,留置引流管后关腹。术后予以对症支持治疗,患者病情恢复顺利后出院。随访6个月无明显异常。

图1 术前CT小肠腔内显示3.6 cm×2.5 cm大小高密度影,考虑此处为结石性肠梗阻部位

讨论

结石性肠梗阻是多因一枚或多枚结石胆道结石进入胃肠道后难以通过狭窄或蠕动较弱肠段导致的机械性肠梗阻,最早由Bartholin于1654年报告。Roux-en-Y胆肠内引流后出现结石性肠梗阻较为特殊。胆肠Roux-en-Y吻合术后胆道结石的复发率<2%[2]。结石再发的因素尚不明确,既往研究主要集中在胆肠吻合口狭窄、空肠桥袢梗阻、异物刺激、细菌滋生及反复反流性胆管炎等方面[3-4]。本例患者Roux-en-Y胆肠内引流术后无明显反复胆管炎、空肠桥袢梗阻等征象,结石取出后内见残存的丝线,结石复发考虑与线结反应相关。Gachabayov等[5]也报道过一例胆肠Roux-en-Y吻合术后缝线导致的结石性肠梗阻,并认为不可吸收缝线为结石的形成提供了框架。

结石性肠梗阻常表现为反复可缓解的不全性肠梗阻,症状时轻时重,故亦称之为“翻滚性或滚动性肠梗阻”,部分患者因中间疼痛缓解而耽误就诊时间。胆石性肠梗阻具有特殊的CT征象,称为Rigler三联征:(1)肠梗阻征象;(2)胃肠道结石影;(3)胆囊或胆管内积气。除此之外,腹部CT能客观、全面的评估病情,为结石性肠梗阻首选的检查方法[6]。病情允许者建议完善钡剂胃肠道造影和上腹部MRI+MRCP,明确结石梗阻部位、了解是否并存吻合口狭窄、肝内胆管狭窄及肝内胆管结石等胆肠Roux-en-Y内引流术后并发症。笔者认为有胆道结石病史患者出现肠梗阻伴胆道感染应当高度怀疑结石性肠梗阻可能,仔细询问病史,根据呕吐物是否含胆汁可估计结石梗阻部位,注意腹部查体此类患者多数可触及腹腔质硬可移动的肿块,腹痛缓解期因重视腹部X线、B超、CT等辅助检查的复查利于疾病的诊治。

图2 距肠肠吻合口约12 cm处约7 cm小肠坏死

一般认为,细小的胆石多可随肠蠕动,自行排出体外;直径大于2.5 cm的胆石多会造成肠梗阻;部分患者存在肠道狭窄或局段肠袢蠕动减弱小结石亦可导致肠梗阻[7-8]。本例梗阻原因:主要考虑结石较大(3.6 cm×2.7 cm),另外手术后肠袢粘连狭窄亦是一大原因。国内姜皓等[9]根据胆肠Roux-en-Y吻合术后结石肠梗阻梗阻部位不同将其分成2种类型:I型结石位于输出袢,导致输出袢梗阻;II型是结石位于空肠袢,导致空肠袢梗阻。其中以II型较为危急,因大量的肠液、胆汁无法吐出可导致严重的闭袢性肠梗阻及反流性胆管炎,如不及时处理将危及生命。胆肠Roux-en-Y内引流术后解剖改变、腹腔粘连等,再手术是对术者的一大挑战。桥袢结石手术治疗的总原则是祛除桥袢梗阻因素,切开桥袢取石,桥袢通畅引流[10]。如术前明确无明显桥袢梗阻因素及Roux-en-Y术后并发症者,仅需行肠切开取石或肠部分切除吻合[11];明确有桥袢梗阻因素及并发症者,是否一期手术,应做好手术评估,一般情况较好者可遵循“取净结石、纠正狭窄、去除病灶、通畅引流”的手术原则[12]。急诊手术中应注意探查空肠袢长短、有无梗阻、胆肠吻合口有无狭窄及肝内胆管情况等,如无特殊情况并不推荐急诊行Roux-en-Y切除重建。近年来消化内镜发展迅猛,有研究者利用内镜技术诊治胆肠Roux-en-Y术后胆道疾病取得了较为满意的效果[13-14],经验丰富有条件的内镜中心可予以尝试。

综上所述,胆肠Rou-en-Y术后结石性肠梗阻虽少见,但诊治棘手,通过本例个案报道加文献复习,给临床医师加深对此疾病的认识提供借鉴,促进临床诊治。

猜你喜欢
胆肠胆管炎空肠
首儿所普通(新生儿)外科首创高位空肠闭锁手术新方法
胆肠Roux-en-Y吻合术后围肝门肝内胆管多发结石11例原因分析
十全大补汤加味联合空肠营养管改善胃恶性肿瘤患者疗效观察
良性胆肠吻合口狭窄球囊扩张与再手术治疗的疗效比较
唐映梅:带你认识原发性胆汁性胆管炎
四、胰腺重建技术
硬化性胆管炎的影像诊断和鉴别诊断
经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术治疗良性胆肠吻合口狭窄
循证护理在经鼻胃镜放置鼻空肠营养管中的应用效果
中西医护理干预在重症急性胆管炎术后的应用效果