右美托咪定联合羟考酮对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果观察

彭基斌 方明星 邹莉 张骐

(芜湖市第二人民医院麻醉科，安徽 芜湖 241000)

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有微创、安全性高等优势，患者术后恢复快、住院时间短，已逐渐替代开腹手术，成为胆囊切除的重要术式[1]。但在临床工作中我们发现，术后疼痛依旧是干扰LC患者术后康复的主要问题，术后急性疼痛将加大患者术后慢性疼痛发生风险，有数据统计大约80%的LC患者术后需应用阿片类药物进行镇痛[2]。选择合适的术后镇痛用药，有效减轻患者术后疼痛，有利于患者术后恢复，有研究[3]提出右美托咪定(DEX)联合羟考酮在术后镇痛中具有联合的应用效果。基于此，本文旨在探讨DEX联合联合羟考酮在LC患者中的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年9月至2018年9月我院收治的60例LC患者，随机分为A组(DEX，n=20)、B组(羟考酮，n=20)、C组(DEX+羟考酮，n=20)。A组中男12例，女8例；平均(41.26±6.33)岁； 体质量指数(BMI)平均(21.36±3.47) kg/m2；ASA：Ⅰ级8例，Ⅱ级12例；平均手术时间(58.24±4.58) min。B组中男11例，女9例；平均(42.05±6.41)岁；BMI平均(22.02±4.11) kg/m2；ASA：Ⅰ级7例，Ⅱ级13例；平均手术时间(61.25±5.47) min。C组男10例，女10例；平均(42.17±6.51)岁；BMI平均(21.68±3.58) kg/m2；ASA：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例；平均手术时间(59.27±4.88) min。纳入标准：患者年龄18～60周岁，体质量50～83 kg；临床确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石等疾病，拟行腹腔镜胆囊切除术；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；知情并同意参与本研究。排除标准：排除受试药物过敏者；严重凝血功能障碍者；合并重度心肝肾等重要器官异常者；药物滥用史者。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 利用心电监护仪、麻醉深度多参数监护仪，严格监控患者心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度等生理指标及麻醉深度指数(CSI)，开放静脉通路，所有患者均应用静脉与复合全身麻醉。麻醉前用药：术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，快速诱导气管插管，连接麻醉机机械通气，潮气量7～8 mL/kg，通气频率12～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚6 mg/(kg·h)，吸入七氟醚，控制CSI在(50±3)范围内。手术均采用标准“三孔法”腹腔镜胆囊切除手术，气腹机自动冲入CO2，气腹压控制为12 mmHg，患者自主呼吸频率>12次/min，潮气量>6 mL/kg、吞咽反射恢复、脱机后SpO2>95%即刻拔除气管导管，胆囊取出后排尽残余气体。术闭6 h后，A组患者静脉注射0.5 μg/kg DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL：200 μg)，B组静脉注射0.07 mg/kg盐酸羟考酮(Hamol limited，UK药品证号：H20130314)，C组静脉注射0.25 μg/kg DEX联合0.04 mg/kg盐酸羟考酮。术后48 h疼痛VAS评分>3分者给予其哌替啶50 mg肌注。

1.3观察指标 (1)统计三组术后切口疼痛情况：分别于术后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)及24 h(T3)4个时间点，采用视觉模拟疼痛评分量表(VAS)[4]评估两组患者静息及咳嗽时腹部伤口疼痛力度。(2)统计术后6 h内、6～12 h、12～24 h、及24～48 h内患者非切口疼痛情况。(3)比较两组镇静评分：分别于拔管后20 min、40 min及2 h，采用Ramsa评分法[5]对两组麻醉镇静情况进行统计，其中1分表示患者烦躁不安静，2分表示安静合作，3分表示能听从指令嗜睡，4分表示睡眠状态下能被唤醒，5分表示呼唤反应迟钝，6分表示深睡呼唤不醒。规定得2分为优，3～4分为良，其余为差。(4)记录两组患者术后哌替啶使用情况，并观察患者恶心呕吐、嗜睡、头晕、皮肤瘙痒等不良反应。

2 结 果

2.1三组静息状态下各时间点切口疼痛力度比较 静息状态下，A、B、C组疼痛最高峰均于T1时间段出现，后逐渐缓解(F=63.60、61.65、75.81，P<0.05)。A、B、C组T1、T2、T3时刻切口疼痛力度差异显著(F=3.45、13.36、12.06，P<0.05)，C组T1、T2、T3时刻切口疼痛力度均显著低于A、B两组(P<0.05)。见表1。

表1 三组静息状态各时间点腹部疼痛力度比较分，n=20]

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。

2.2三组咳嗽状态下个时间点切口疼痛力度比较 咳嗽状态下，A、B、C组疼痛最高峰均于T1时间段出现，后逐渐缓解(F=50.23、43.81、106.23，P<0.05)，A、B、C组T1、T2、T3时刻切口疼痛力度差异显著(F=4.99、6.46、16.77，P<0.05)，C组T1、T2、T3时刻切口疼痛力度均显著低于A、B两组(P<0.05)。见表2。

表2 三组咳嗽状态下各时间点腹部疼痛力度比较分，n=20]

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。

2.3三组各时间段非切口疼痛情况比较 术后6 h 内三组均未出现非切口疼痛，A组术后6～12 h、12～24 h及24～48 h 非切口疼痛者多于B、C两组，但差异无统计学意义(χ2=3.75、1.11、3.33，P>0.05)。

表3 三组各时间段非切口疼痛情况比较[n(%)，n=20]

2.4三组镇静情况比较 A组拔管后20 min优良差分别为11例、9例、0例；拔管后40 min优良差分别为14例、6例、0例；拔管后2 h优良差分别为16例、4例、0例。B组拔管后20 min优良差分别为10例、9例、1例；拔管后40 min优良差分别为15例、5例、0例；拔管后2 h优良差分别为17例、3例、0例。C组拔管后20 min优良差分别为16例、4例、0例；拔管后40 min优良差分别为19例、1例、0例；拔管后2 h优良差分别为20例、0例、0例。C组拔管后各时间点镇静情况优于A、B组，但三组间比较差异无统计学意义(Z=4.50、4.30、4.13，P>0.05)。

2.5三组术后不良反应比较 A组出现恶心呕吐2例、嗜睡头晕1例、皮肤瘙痒2例、腹胀1例，不良反应率为30.00%；B组出现恶心呕吐4例、嗜睡头晕3例、皮肤瘙痒2例、腹胀3例，不良反应率为60.00%；C组出现恶心呕吐1例、嗜睡头晕2例、皮肤瘙痒1例、腹胀1例，不良反应率为25.00%。B组不良反应率显著高于A、C两组(P<0.05)，三组不良反应率比较差异有统计学意义(χ2=6.06，P<0.05)。

3 讨 论

LC术后选择合适的镇痛措施，有效降低患者疼痛力度，是保障手术治疗效果的有效途径。目前，临床上关于LC术后疼痛的说法不一，有认为LC术后疼痛以内脏痉挛型疼痛为主，也有认为切口疼痛主导着患者术后第一周疼痛。但无论LC术后疼痛属于哪种，制定合适的镇痛措施，有效阻止伤害性刺激的传递，控制外周痛觉过敏，是术后镇痛的共同目标。

本院根据术后镇痛药物的使用将60例拟行LC治疗患者分为三组，分别为单纯DEX组、盐酸羟考酮组，以及联合用药组。DEX属于高效选择性肾上腺受体激动剂，药物能通过有效降低交感神经张力，发挥良好的镇痛镇静功效，此外，DEX还可稳定机体血流动力学，是围术期常用镇静药物。本文结果发现，单纯DEX术后疼痛患者并发症率最低，对切口疼痛与术后镇静中具有良好效应，但患者术后非切口疼痛情况最为严重，推测与DEX无明显内脏止痛效果相关[6-7]。盐酸羟考酮是μ与κ受体激动剂，作用机制与阿片受体激动剂相似，且具有起效快、作用时间持久等优势[8]。此外，盐酸羟考酮具有κ受体激动剂作用，对内脏痛的控制效果优于单纯的μ受体激动剂。本文B组患者术后应用盐酸羟考酮镇痛，结果提示患者非切口疼痛情况优于A组，说明盐酸羟考酮在内脏镇痛中的疗效。但盐酸羟考酮药物不良反应大，易引起头晕目眩、恶心呕吐、嗜睡困乏等症状，本文B组患者麻醉不良反应率高达60.00%，与侯轶楠等[9]研究结果相似。李运等[10]研究发现，术后静脉泵注右美托咪定联合盐酸羟考酮能有效降低老年胃肠手术患者拔管应激反应，降低其苏醒期躁动情况，提高镇静效果。本文结果发现，联合用药的C组患者术后切口与内脏疼痛力度均得以有效控制，且药物副作用小，与上诉研究一致。

综上所述，DEX联合盐酸羟考能有效控制LC患者术后疼痛，同时具有良好的镇静效果，且用药安全性高，值得临床推广。