殷建 杨松伟 张玮
(1.商洛市镇安县医院神经内科,陕西 商洛 711500;2.宝鸡市第二人民医院神经内科,陕西 宝鸡 721000)
近年来,血脂与脑梗死间的关系逐渐被人们所认识,脑梗死患者采用降低血清胆固醇水平治疗已成为常规疗法。瑞舒伐他汀作为一种作用于肝脏的靶向降低胆固醇药物,已成为脑梗死患者重要的治疗药物,但对于瑞舒伐他汀的用量,临床存在较大争论。如何平衡疗效与安全性间的关系,使患者得到最大获益,成为近年来临床研究热点[1]。本文旨在对比分析不同剂量瑞舒伐他汀联合rt-PA治疗急性脑梗死患者的临床疗效及安全性,以期为临床急性脑梗死患者治疗方案选择提供参考,现报告如下。
1.1一般资料 选取2015年1月至2018年1月我院急诊科收治的急性脑梗死患者80例,按照所采用的瑞舒伐他汀剂量将其分为高剂量组和低剂量组,各40例。低剂量组男27例,女13例,年龄(58.39±6.13)岁;高剂量组男29例,女11例,年龄(58.31±6.22)岁。纳入标准:均为首次发生急性脑梗死;均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》中急性脑梗死诊断标准;发病至行溶栓治疗时间在3~4.5 h内;完善了各项检查及评估,均符合溶栓治疗指征;年龄18~65岁;NIHSS评分<25分;无药物过敏史,对本方案所用药物不过敏;患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:经CT检查脑出血者;合并严重心脑血管、呼吸系统、精神系统、血液系统疾病、恶性肿瘤疾病影响患者预后评估者;随访资料不完整者。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 两组患者均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》[2]中的一般处理呼吸支持、血压、血糖、体温、心脏监护、营养支持等对症治疗,完善病情评估符合溶栓治疗指征后急性静脉溶栓治疗,两组患者按照0.9 mg/kg计算rt-PA剂量(剂量上限为90 mg)(山东阿华生物药业有限公司生产,国药准字S20070023,规格:18 mg/支),总剂量的10%采用静脉推注,余下90%剂量采用静脉滴注(1 h内完成滴注)。完成溶栓治疗后,两组患者均给予瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康制药有限公司生产,国药准字J20120006,规格:10 mg/片)口服治疗。高剂量组采用20 mg/d剂量治疗,低剂量组采用10 mg/d治疗,连续治疗30 d。
1.3观察指标 比较两组患者治疗前后NIHSS评分。完成治疗后评价两组患者临床疗效,收集两组患者治疗期间药物不良反应及并发症情况并比较。临床疗效判断标准:痊愈:治疗后症状、体征消失;显效:治疗后肌力提高≥2级,失语改善明显;有效:治疗后肌力提高1级,失语稍微改善;无效:临床症状及体征无变化;死亡。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
2.1两组患者治疗后临床疗效比较 两组患者完成治疗后,高剂量组临床总有效率明显高于低剂量组(P<0.05),两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗后临床疗效比较[n(%),N=40]
2.2两组患者治疗前后NIHSS评分比较 高剂量组治疗前后NIHSS评分分别为(11.37±2.36)分、(5.37±1.24)分;低剂量组治疗前后NIHSS评分分别为(11.42±1.32)分、(7.63±1.46)分。治疗后,两组NIHSS评分均较治疗前明显降低(t=9.014、5.317,P<0.05),高剂量组低于低剂量组(t=4.317,P<0.05)。
2.3两组患者治疗期间药物不良反应比较 高剂量组内置出血1例、体表出血1例、神经系统不良反应2例、消化系统不良反应3例、横纹肌溶解1例,药物不良反应率为20.00%;低剂量组内置出血1例、体表出血1例、神经系统不良反应1例、消化系统不良反应1例,药物不良反应率为10.00%。高剂量组患者治疗期间药物不良反应率高于低剂量组(χ2=6.307,P<0.05)。
2.4两组患者治疗期间并发症率比较 高剂量组脑水肿1例、癫痫1例、吞咽困难1例,并发症率为7.50%;低剂量组脑水肿1例、癫痫1例、肺炎1例、吞咽障碍2例、排尿障碍1例,并发症率为15.00%。高剂量组并发症率低于低剂量组(χ2=4.318,P<0.05)。
急性脑梗死病情复杂,变化较快,在窗口期内行溶栓治疗是患者获得良好预后最为关键的治疗措施。rt-PA是临床应用最广的静脉溶栓药物,静脉输入后与纤维蛋白结合[3],激活了诱导纤溶酶原成为纤溶酶的活性而发挥溶解血块的作用,但对循环系统的作用轻微,不会导致患者出现出血倾向。急性脑梗死患者脑部血管发生硬化、梗阻导致血管堵塞,供脑血氧不足。而血管硬化与患者血液长期处于高脂状态关系密切[4]。临床研究[5]显示,瑞舒伐他汀可有效降低急性脑梗死患者血清超敏C-反应蛋白水平,降低脑卒中事件风险,同时还具有保护脑神经作用,可减轻脑梗死导致的残疾或瘫痪,降低脑梗死患者病死率和并发症发生率效果明显。同时瑞舒伐他汀还可增强rt-PA的活性,提高溶栓治疗效果,但近年来瑞舒伐他汀的药物不良反应报道较多。瑞舒伐他汀的不良反应与剂量之间关系密切[6],高剂量尤其是采用40 mg剂量治疗的患者较易发生蛋白尿,这是肾损伤的标志性物质[7]。在剂量>20 mg治疗的患者中可观察到罕见的横纹肌溶解,神经性不良反应也较为常见。因此,临床在使用瑞舒伐他汀治疗急性脑梗死患者时,应谨慎制定剂量方案,做好患者临床疗效获益与不良反应风险之间的平衡[8]。
本文结果显示,高剂量组急性脑梗死患者临床疗效明显提升,但药物不良反应也有明显增加,主要增加的药物不良反应在神经系统和胃肠道系统,均为短暂性反应,降低药物剂量后即缓解。但高剂量组患者急性期间的脑梗死并发症发生率和NIHSS损评分较低剂量组患者明显下降,说明高剂量瑞舒伐他汀给患者带来的不良反应升高和临床疗效增加、并发症发生率降低之间,患者获益更大,从患者生存获益率考虑,高剂量瑞舒伐他汀对急性脑梗死患者预后具有一定的临床价值。