手术联合抗结核药物与单纯抗结核药物治疗空洞型肺结核的效果比较

符宗望　周华富

【摘要】 目的 比较手术联合抗结核药物与单纯抗结核药物治疗空洞型肺结核的效果。方法 35例空洞型肺结核患者， 依据治疗方式不同分为A组（9例）和B组（26例）。A组患者采用手术联合抗结核药物治疗， B组患者采用单纯抗结核药物治疗。比较两组患者的治疗效果。结果 随访至今， A组患者好转率为100.0%， 显著高于B组的34.6%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对于进展期空洞型肺结核， 手术联合抗结核药物治疗较单纯抗结核药物治疗能取得更显著的效果， 一旦有手术指征建议积极手术治疗， 术前或术后行药敏试验， 术后继续抗结核治疗至稳定期。

【关键词】 空洞型肺结核;手术;抗结核药物治疗;效果

【Abstract】 Objective   To compare the effect of surgery combined with anti-tuberculosis drugs and simple anti-tuberculosis drugs on the treatment of cavitary pulmonary tuberculosis. Methods   A total of 35 patients with cavitary pulmonary tuberculosis were divided by different treatment methods into group A （9 cases） and group B （26 cases）. Group A was treated with surgery combined with anti-tuberculosis drugs， and group B was treated with simple anti-tuberculosis drugs. The treatment effect in two groups was compared. Results   After the follow-up， group A had significantly higher improvement rate as 100.0% than 34.6% in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   For progressive cavitary pulmonary tuberculosis， surgery combined with anti-tuberculosis drugs can achieve more significant results than simple anti-tuberculosis drugs. Once there are indications for surgery， active surgical treatment should be recommended. Drug sensitivity test should be carried out before or after operation， and anti-tuberculosis treatment should continue to slationary phase after operation.

【Key words】 Cavitary pulmonary tuberculosis; Surgery; Anti-tuberculosis drugs; Effect

全球結核病情正在恶化， 我国是排名第二的感染结核国家， 结核报道人数位居传染病前列[1]， 结核分枝杆菌总耐多药率高于全球平均水平[2， 3]， 再加上结核空洞结构的特殊性， 单纯抗结核药物治疗更难治愈， 目前肺结核的治疗仍以内科治疗手段为主[4， 5]。空洞型肺结核属于肺结核中的一类， 由于其特殊性， 致使其单纯抗结核药物治疗效果较差。本研究通过回顾性分析本院空洞型肺结核的不同治疗方式， 评估手术联合抗结核药物治疗和单纯抗结核药物治疗的效果及临床经验。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析广西医科大学第一附属医院2013年1月1日～2018年9月1日收治的37例空洞型肺结核患者作为研究对象， 1例已接受外院手术治疗， 1例治疗后失访， 进展期35例。患者<20岁2例， 20～60岁24例， >60岁9例;上叶空洞30例， 中下叶空洞5例;病程0.5个月～6年。将35例患者依据治疗方式不同分为A组（9例）和B组（26例）。A组患者中男7例， 女2例;平均年龄（39.33±12.85）岁;平均病程（22.00±17.30）个月;初治6例， 复治3例。B组患者中男14例， 女12例;平均年龄（51.65±18.08）岁;平均病程（23.96±12.93）个月;初治16例， 复治10例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。A组结合术前痰涂片、术后病理及胸部CT均证实为空洞型肺结核， B组治疗前结合痰涂片、病史及胸部CT确诊为空洞型肺结核。

1. 2 方法 A组结合术前痰涂片、术后病理及胸部CT均证实为空洞型肺结核， 6例患者行肺叶切除术， 2例患者行肺段切除术， 1例患者行楔形切除术（左上肺尖后段）， 患者均接受抗结核治疗3个月以上， 术后继续完成抗结核治疗。B组治疗前结合痰涂片、病史及胸部CT确诊为空洞型肺结核， 患者采用单纯抗结核药物治疗。抗结核方案为：异烟肼片， 0.1 g/片， 3片/次， 1次/d;盐酸乙胺丁醇片， 0.25 g/片， 3片/次， 1次/d;利福平胶囊， 0.15 g/粒， 3粒/次， 1次/d;吡嗪酰胺片， 0.25 g/片， 2片/次， 3次/d。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察患者治疗后的痰涂片、胸部CT及并发症发生情况， 比较两组患者治疗效果。治疗后随访至今， 将患者治疗效果分为好转及未好转。好转：痰涂片转阴， 病灶好转吸收， 空洞消失或缩小， 临床症状好转;未好转：痰涂片转阳， 新发的活动性肺结核， 病灶增大增多， 出现空洞或空洞增大、发热等临床症状加重。

1. 4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

35例患者均接受治疗后出院， 随访至今。A组术后发生并发症3例， 包括术后渗血1例、术后渗血并包裹性液气胸1例、伤口愈合不良1例， 包裹性液气胸观察4个月后吸收， 余予對症支持治疗治愈出院;1例术后41 d术侧第5后肋发现新发结核， 予更换有效抗结核药物后病灶吸收， 痰涂片均为阴性。A组患者好转9例， 未好转0例， 好转率为100.0%。B组治疗后发生肺外转移2例， 包括肠结核1例， 腰椎结核1例;合并严重并发症15例， 其中重度营养不良1例， 反复咯血1例， 肺脓肿1例， 耐药至肺内播散2例， 慢性肺源性心脏病8例， 曲霉病2例， 余均好转。B组患者好转9例， 未好转17例， 好转率为34.6%。A组患者好转率高于B组患者， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

我国结核病形势十分严峻， 随着抗结核药物的发展和临床上用药逐渐合理、规范， 需要外科手术治疗的肺结核患者日趋减少。但由于近年来大量耐药菌株的出现和耐多药性肺结核发病率逐渐增多， 外科手术成为治疗肺结核重要手段[6]。空洞型肺结核属于继发性肺结核， 是由于在肺部病灶处结核菌大量繁殖， 局部肺组织受损， 病灶形成干酪坏死， 病灶溶解液化穿通支气管后， 坏死物从支气管咳出， 空气进入腔内形成， 引起肺内传播并成为最主要的结核传染源， 占继发性肺结核40%[7]。本研究中空洞型肺结核好发于中青年（24例， 68.6%）， 病程较长（中位时间12个月）， 临床以咳血丝痰及结核中毒症状为主（32例， 91.4%）， 病灶多位于上叶（30例， 85.7%）， 与其他研究相符[8-10]， 胸部CT及胸片可显示肺内空洞， 空洞壁不强化， 病变周围不会出现卫星灶， 结合病原学及组织病理检查可明确诊断。

本院空洞型肺结核占本院收治肺结核的0.7%（35/4816）， 外科手术治疗患者占空洞型肺结核的25.7%（9/35）， 可见外科手术治疗在空洞型肺结核治疗中的重要性， 通过回顾性分析发现治疗后随访至今， A组好转率明显高于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 手术联合抗结核药物治疗空洞型肺结核较单纯抗结核药物更有效果。考虑应该是由于空洞型肺结核特殊的结构特点， 包括病灶纤维组织增生和坏死导致病灶血运差、血药浓度低、厚壁空洞及巨大空洞不易闭合和张力性空洞及下叶空洞引流不畅等， 再加上耐药肺结核的增加， 致使单纯的药物治疗收效甚微， 外科手术治疗联合化学药物治疗成为空洞型肺结核重要治疗手段。然而， 目前关于此类空洞型肺结核外科手术治疗的研究较少， 回顾性分析本院9例手术患者， 得出如下手术经验。

3. 1 手术原则 切除病灶肺结核， 尽可能保留肺功能[11]， 对于预防术后并发症和改善患者术后生活质量很有益处。

3. 2 手术适应证 A组行肺叶切除术6例， 楔形切除术2例， 肺段切除术1例。手术原因包括：经正规强化期治疗后空洞未缩小2例， 肺部反复咯血及感染3例， 与肺癌空洞区别不清1例， 毁损肺3例， 其中考虑下叶空洞导致反复感染及下叶毁损肺各1例。因此， 手术适应证包括：①正规抗结核后空洞仍存在;②反复咯血及感染经内科治疗无效;③无法与肺癌空洞区分;④特殊类型空洞：毁损肺及下叶空洞。

3. 3 手术时机 外科手术治疗空洞型肺结核时， 应严格控制手术时机， 过早手术会导致不必要的肺功能的破坏和术后并发症， 过晚手术会导致肺结核的播散、肺功能的破坏及成为肺结核传染源。手术最佳时机应该是患者抗酸杆菌阴性及结核分枝杆菌计数最低， 病情稳定， 身体耐受手术的时候[12]， 由于空洞型肺结核的特殊性及耐药肺结核的出现， 有时很难控制病灶内结核分枝杆菌数量和病灶的发展， A组病程3～60个月， 中位病程16个月， 有1例术前仅接受3个月强化期正规抗结核治疗， 术后未出现并发症， 基于此， 空洞型肺结核患者较其他类型肺结核采取手术治疗时应该更积极[13]， 建议空洞型肺结核手术时机：①强化期治疗后， 病情未好转时;②巩固期治疗后， 空洞未闭合时;③不能排除肺癌空洞时;④治疗期间出现病情恶化时;⑤反复咯血及感染经内科治疗不能控制时。

3. 4 手术方式 空洞型肺结核手术方式包括肺切除术、胸廓成形术及空洞清除术， 手术主要以肺切除术为主， 其中肺切除术又以肺叶切除术多见[13-15]。胸廓成形术因其治疗局限性、损伤大和术后并发脊柱畸形等缺点， 目前国内已极少用于空洞型肺结核的治疗， 大多数用于残腔的处理[14]。而空洞清除术主要用于巨大空洞、心肺功能差， 不能耐受切除术患者[10]。本组患者行肺叶切除术6例， 肺段切除术2例， 楔形切除术1例， 与前述推荐手术方式符合。

3. 5 手术要点 ①术前行药敏试验， 以便于术后制定有效的抗结核方案。本组有1例患者， 术后41 d发现术侧第5后肋骨新发结核， 根据药敏更换抗结核药物后好转。②术中操作：切除病灶时， 避免损伤空洞壁， 导致空洞内干酪样物质等污染胸膜腔， 导致术后复发;手术结束时， 用双氧水、生理盐水充分冲洗胸腔。③术后根据药敏结果继续抗结核治疗。

该研究是单中心的回顾性研究， 病例数较少， 故而结论可能有偏倚。但是该研究同时引发临床工作者一个新想法， 即手术联合药物治疗相较于单纯药物治疗是治疗空洞型肺结核更有效的治疗手段， 一旦有手术时机及适应证应积极手术， 术后据药敏试验继续治疗至稳定期。但空洞型肺结核具体在哪个具体时间点手术获益最大， 需要做进一步研究探讨。除此， 准确运用当前相关的数据资料， 开展多中心随机的前瞻性研究， 探讨空洞型肺结核围术期包括术前准备、术中要点和术后治疗等问题， 是将来需要着重研究的内容。

参考文献

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[收稿日期：2018-12-11]