地高辛中毒的观察与护理

林爱玲 王晓秋 李萍 江桂芬

【摘要】 目的 观察分析地高辛中毒的原因及护理方法。方法 回顾性分析31例慢性心力衰竭（心衰）患者因口服地高辛致中毒的临床资料。结果 ①临床表现：22例患者出现不同程度的胃肠道症状， 表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀等腹部不适;9例患者出现神经精神症状， 如头昏、头痛、烦躁等;2例患者出现黄绿视等视觉异常;8例患者出现室性早搏;2例患者出现非持续性心动过速;3例患者出现窦性心动过缓;5例患者出现Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。②实验室检查：低钾血症16例（51.61%）， 血K+为2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+为（3.01±0.24）mmol/L;肾功能异常11例（35.48%）， 肝功能异常6例（19.35%）。血清地高辛浓度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。结论 服用地高辛的心衰患者， 当血浓度≥2.0 ng/ml时易出现中毒表现， 多为胃肠道症状和心律失常， 应加强观察和护理， 做好药物等相关知识的宣教， 避免或减少中毒发生， 提高用药的安全性和有效性， 以降低再住院率， 提高生活质量。

【关键词】 慢性心力衰竭;地高辛中毒;观察与护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.110

地高辛（digoxin）是一种从洋地黄植物中提取的纯强心甙， 是当今最古老的心脏药物， 能增强心肌收缩力， 与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性， 使细胞内Na+水平升高， 促进Na+/Ca2+交换， 导致细胞内Ca2+的水平增高， 心肌收缩力加强而不增加心肌耗氧量。在各种急慢性心功能不全等疾病的治疗中应用广泛， 但其治疗浓度与中毒浓度间存在重叠现象， 极易引起中毒[1]。本文回顾性分析2016年1月～2018年6月本院收治的31例地高辛中毒患者的临床资料， 现报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年6月本院心内科收治的31例口服地高辛致中毒患者， 其中男17例， 女14例， 年龄59～91岁。纳入标准：年龄>18岁， 诊断为慢性心力衰竭， 符合射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的诊断标准[2]， 应用地高辛前未合并有明确的消化系统、神经系统或精神系统疾病等疾病。慢性心衰病程2～17年;心功能按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级：Ⅲ级20例， Ⅳ级11例;左心室射血分数（LVEF）为35%～45%。其中缺血性心肌病患者15 例， 扩张型心肌病患者9例， 风湿性心脏病患者5例。合并高血压5例， 心房颤动4例， 肺炎8例。26例患者在家服药期间发生中毒， 5例在住院期间发生中毒， 患者服用地高辛剂量为0.125 mg， 1次/d维持治疗量， 服药时间16～106 d， 患者就诊后平均住院时间8.3 d。

1. 2 地高辛中毒判定标准 所有患者均进行地高辛浓度监测， 检查参考浓度范围1～2 ng/ml， 用药中出现不能以原心脏病及其他原因解释的症状， 如胃肠道症状和（或）神经系统症状及新出现的心律失常， 停用地高辛和补钾、补镁等治疗后症状改善或消失。洋地黄中毒由2名心血管专科副主任医师以上职称人员分别独立判断， 对于不同意见的患者， 结合地高辛浓度监测[3]， 邀请临床药师会诊， 综合讨论决定。

1. 3 诊断标准 血钾参考范围3.5～5.5 mmol/L， 以≤3.5 mmol/L定义为低钾血症;肾功能不全定义为肾小球滤过率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2）;肝功能不全定义为丙氨酸氨基转移酶（ALT）或者总胆红素（TBiL）超过正常上限1.5倍。

2 结果

2. 1 临床表现 22例患者出现不同程度的胃肠道症状， 表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀等腹部不适;9例患者出现神经精神症状， 如头昏、头痛、烦躁等;2例患者出现黄绿视等视觉异常;8例患者出现室性早搏;2例患者出现非持续性心动过速;3例患者出现窦性心动过缓;5例患者出现Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。见表1。

2. 2 实验室检查 低钾血症16例（51.61%）， 血K+为2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+为（3.01±0.24）mmol/L;肾功能异常11例（35.48%）， 肝功能异常6例（19.35%）。血清地高辛浓度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。

3 观察与护理

3. 1 生命体征的观察 治疗过程中医护人员应加强巡视， 密切注意心电图监护、心律、心率等变化情况， 以便及时采取措施。

3. 2 胃肠道和中枢神经系统症状的护理 评估患者原有症状是否好转、消失或加重， 必要时遵医嘱给予止吐、护胃、镇静等对症处理， 并观察疗效。

3. 3 监测电解质、地高辛浓度和肾功能 地高辛中毒患者往往合并不同程度的电解质紊乱， 主要表现为低钾、低镁、低钠等， 应积极纠正低钾血症。对于长期心衰患者， 尤其是合并肾功能异常时， 可能有高钾血症， 应严密监测电解质情况， 发现异常及时报告医生纠正， 必要时备除颤仪或临时起搏器。有研究发现， 脂肪乳可有效地清除地高辛中毒患者血中的地高辛[4]。对于部分危急重症患者， 为尽快降低地高辛血液中浓度及改善症状， 可进行血液灌流及地高辛特异抗体治疗[5]。

3. 4 饮食护理 地高辛中毒患者有不同程度的食欲下降， 對于患者的治疗和机体的恢复均不利。护士必须认真评估患者的饮食情况， 必要时请求会诊， 邀请营养师参加， 制定个体化的饮食方案， 认真组织落实， 实施中动态进行评价， 确保患者的饮食满足机体需要。

3. 5 心理护理 慢性心衰患者病情反复， 再住院率高， 表现为情绪低落、焦虑、抑郁等， 护士应针对不同患者的心理， 主动与患者交流， 关心体贴患者， 增强其战胜疾病的信心， 积极配合治疗。

3. 6 积极推动家庭及社会支持系统 本组16例患者中， 有3例特殊患者：文化程度低、独居或经济困难。护士在住院期间主动帮助患者联系家族成员， 并启动本院的社工义务服务团队， 从精神上和经济上分别给患者以帮助， 以起到积极作用。

3. 7 健康宣教

3. 7. 1 住院期间的健康教育 医护共同、反复向患者和家属详细讲解地高辛及所用其他药物的药理作用、服用要求、剂量和毒副反应等知识， 并将药物知识制成幻灯或讲义， 利用本院的“317护”网络平台和床边“爱汇宝”网络宣教平台， 向患者和（或）家属手机推送药物相关知识， 患者和家属可利用手机或床边平板电脑反复阅读， 还可以与医护互动， 提高了患者对所用药物的掌握， 增加了用药的准确性和依从性。

3. 7. 2 药物识别 本院已与药房药师联动， 根据专科的特点， 将地高辛按每次的服用量独立包装， 并有明显标示， 护士将这些特点向患者和家属做好宣教， 使之一目了然。

3. 8 出院健康教育 教会患者每次服用地高辛前自测脉搏， <60次/min应停药并及时就诊。对自理能力下降、不能自理、记忆力差、听力和视力减弱的患者， 向家属做好宣教， 代患者保管药物， 掌握药物使用的剂量、时间、方法， 避免多服、漏服或误服。定期门诊复诊， 避免心衰的诱发因素。

3. 9 出院随访 患者出院后1周、1个月、3个月护士电话随访， 询问有无不适， 了解院外服药情况， 是否定期门诊复查， 并解答患者的疑问。指导患者低盐低脂饮食、避免劳累、预防呼吸道感染。

4 小结

地高辛在治疗慢性心衰患者中有着重要的作用， 但安全范围窄， 个体差异大， 有效量接近中毒量， 即使服用常规剂量也可能引起中毒[6]。所以， 临床观察和护理非常重要， 医护人员要结合患者的个体情况， 综合运用疾病的相关知识和药学专业知识， 给患者和家属做好优质服务， 提高用药的安全性， 以降低再住院率， 提高生活质量。

参考文献

[1] 刘军刚， 李丽君. 临床药师独立查房参与地高辛中毒的治疗. 中国医院用药评价与分析， 2013， 13（2）：184-186.

[2] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志， 2014， 42（2）：98-122.

[3] 高磊， 肖建强， 何国平. 78例地高辛中毒的临床特点及相关因素分析. 中国药业， 2017， 26（10）：67.

[4] 王军升， 张英. 血流灌注在抢救重症地高辛中毒中的应用. 中国血液净化， 2005， 4（2）：106.

[5] Santos-Araujo C， Campos M， Gavina C， et al. Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin intoxication and acute renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation， 2006， 22（1）：257-258.

[6] 孫文武. 404例地高辛血药浓度监测结果分析. 中国医院药学杂志， 2013， 33（20）：1732-1734.

[收稿日期：2018-10-22]