胰腺动静脉畸形致难治性胰腺炎一例

王成达，吴文娟，张雷，陈昉铭

（1.无锡市中医医院 影像科，江苏 无锡 214002；2.无锡市第二人民医院 影像科，江苏 无锡 214016）

胰腺动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是罕见的疾病，临床症状通常为腹痛和胃肠道出血，可导致胰腺炎，并可反复发作。本病例为复发性胰腺炎入院后，完善了CT及MRI相关检查，诊断胰腺AVM，也解释了胰腺炎反复发作的原因。

病例

患者男性，57岁，因“中上腹痛半天”分别于2016年12月30日和2017年1月20日住院治疗，主要症状为持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰抱膝和前倾位可稍好转，无发热，无呕血黑便，急诊查血示WBC 9.3×109/L，N 74.5%，Hb 130 g/L，PLT 340×109/L，血淀粉酶406.0 U/L和904.0 U/L。CTA及CT表现：胰腺体尾部形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰腺体尾部实质动脉期可见明显强化，内可见迂曲的血管，自脾动脉发出（图1）。MRI表现：T2WI胰腺体尾部增粗，信号增高，内见点状低信号流空影，周围见渗出，增强后动脉期明显强化，门脉期强化均匀（图2），诊断为胰腺动静脉畸形伴胰腺炎。

入院诊断：胰腺动静脉畸形伴急性胰腺炎。予禁食，予抑酸、抑酶、抗感染及补液支持治疗，后腹痛消失，复查血淀粉酶降至正常，予以出院。2017年8月门诊复查腹部平扫CT，胰腺体积饱满，胰体尾部见散在点状钙化，周围脂肪间隙清楚。现电话随访，患者无腹痛等症状，继续保守观察。

图1 腹部CT影像

讨论

胰腺AVM是一种罕见的疾病，胰腺供血动脉管壁括约肌功能缺失，引起血管扩张，最终形成AVM。第一次是1968年由Halpern等报道，至今经报道的少于200例，国外已有报道因胰腺AVM导致胰腺炎病例[1]，最常见的症状是腹痛及胃肠道出血[1-2]。胰腺AVM可以是先天性也可以是后天获得性的，先天性是由于胚胎异常发育引起的动静脉丛扩张，占90%；获得性是由炎症、肿瘤或创伤引起的[3]。最常见的发生部位是胰腺头部（57%），其次是胰腺体部及尾部（31%），也可累及整个胰腺（6%）[4]。

图2 腹部MRI影像

本病例症状表现为腹痛，血尿淀粉酶升高，诊断为胰腺炎后，经正规治疗，多次反复发作，经CT及MRI检查发现胰腺周围血管增粗迂曲，自脾动脉发出，诊断为胰腺AVM。有学者认为胰腺AVM导致胰腺炎的原因是AVM易导致胰腺出血，流入胰管[5]，也有研究认为胰腺缺血是导致胰腺炎的原因[6]，周围组织由于血管栓塞引起进行性神经功能缺损，导致胰腺炎。

在检查方法的选择上，可以选彩色多普勒超声、CT增强、MRI增强及DSA[7]。多普勒超声可以显示由脉动波组成的马赛克病变及血液流动方向。MRI也可用于检测血管流空信号，T2WI图像上明显，为斑点状低信号。血管造影（DSA）有助于确诊胰腺AVM，扩张迂曲的供血动脉以及静脉早显为特征性表现。增强CT，胰腺AVM显示为胰腺小血管的聚集，且可发现小血管开口，门静脉早显。有报道称16排螺旋CT就可以清楚显示胰腺AVM小动脉分支，可以精细到0.5 mm[7]，随着CT机器的更新，本文中采用Aquilion-320（Toshiba Medical Systems）CT扫描仪，高分辨率的MPR图及VR图像可有助于显示血管丛及细小开口，可清楚显示供血动脉及引流静脉，这种检查方法可以替代传统的DSA，进行胰腺AVM的确切诊断。

胰腺AVM经常引起门脉高压，导致胃肠道出血，所以诊断明确后早期治疗，很有必要。根据以往报道，治疗胰腺AVM的方法有手术切除、介入栓塞治疗及放射治疗[8]，胰腺AVM一般有多根供血动脉，栓塞供血动脉或手术结扎均有难度，经常会复发。