尤和谊,蒋飞照,郑志海
(温州医科大学附属第一医院 结直肠肛门外科,浙江 温州 325000)
腹腔镜胆总管探查T管引流与传统的开腹手术有所不同。腹腔镜手术术中创伤面小,且对腹膜及大网膜干扰小,术后窦道形成慢且较脆弱。延长拔管时间,仍有少数患者拔管后出现胆漏,腹腔镜胆总管探查T管引流拔T管时间仍无定论。确定腹腔镜胆总管探查T管引流术后窦道形成时间对安全及时地拔除T管,减少患者术后痛苦及术后并发症有重要意义。本研究回顾性分析2009年6月至2018年6月97例腹腔镜胆总管探查T管引流的患者窦道造影资料,分析与探讨腹腔镜胆总管探查T管引流术后窦道的形成时间,用于指导今后的工作。
97例行腹腔镜胆总管探查T管引流的胆管结石患者,男52例,女45例;年龄21~83岁,平均(53.6±5.8)岁。肝外胆管结石51例,合并肝内胆管结石46例,其中21例加行左肝外叶或左半肝切除术。97例患者中11例有腹腔镜胆囊切除术史。所有患者均无严重胆道感染中毒表现,均为平诊手术。所有患者均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹。
取一次性使用输液延长管,长度统一留30 cm,头端接口保留以备注射造影,塑料管每隔2 cm剪V字型裂口(不要剪断,破口长度为管周长1/3,V型尖端朝向T管短臂,如图1所示),以螺旋型缠绕在T管上,并用1号丝线捆绑在T管长臂上,使两者紧贴(图2)。放好T管后两条管子一起引出腹腔并固定于腹壁。
图1 输液延长管“V”字型裂口
图2 捆绑后的T管与输液管
所有患者于术后2、3、4、5周行窦道造影,造影时用5 mL注射器将76%复方泛影葡胺稀释后缓慢注入造影管,动态观察并摄片;接着行T管造影。窦道形成不全者1周后再行造影检查。
本组无死亡,窦道造影过程中无不适。术后2周造影结果显示胆囊床及腹膜包裹处T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚者约2.5 mm,接近皮缘处的T管周围有间断的组织覆盖,窦道全程形成62例(63.92%),未全程形成35例(36.08%),其中26例为同时行肝切除术患者。术后3周再行造影检查显示T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚处约为3 mm,仍有19例窦道形成不全(19.59%),全部为同时行肝切除术患者。术后4周有7例窦道形成不全(7.21%),术后5周造影结果显示均可探及明显窦道,厚度约4 mm左右。窦道全程形成且无残余结石者造影后1周拔除T管,未发现胆漏。
胆总管切开引流术后第14~18天已被公认为拔除T管的常规时间,而按此时间甚至延时拔T管引起胆漏、 胆汁性腹膜炎仍屡见报道[1],可见按时间为标准拔除T管是不科学的。近年来有关拔管后胆漏的报道增多,发生率0.45%~10.00%不等[2],因此一些学者主张术后4周拔管为宜[2-3],甚至有些医院根据患者情况把拔管时间延长到2个月以上,不仅给患者造成痛苦,而且使患者恢复正常工作生活的时间后延,造成社会资源的浪费。然而,4周以上拔管也并不能完全避免胆漏的发生[2],拔管时间主要是医师的临床经验。因此,如何判断窦道已经完全形成对预防拔管后胆漏有重要意义。有些学者对胆道T管外引流患者拔除T管前行T管窦道胆道造影,根据窦道的形成情况,决定拔管时间,有效防止了胆漏的发生[4-5],但是这些经验都来自开腹手术,尚无腹腔镜手术方面的报道。
腹腔镜胆总管探查T管引流由于创伤小,对机体干扰轻,术后粘连形成也较晚[6],本研究中8例2次造影结果发现粘连较轻,提示腹腔镜手术后T管窦道形成时间可能也会较迟,即使形成也不够牢固,有可能在拔管时因撕裂而引起胆漏,故我们选择在造影提示窦道完全形成后1周拔管。
本研究还发现,2周后仍未形成完整窦道的患者中,74.28%为同时行肝叶切除术者,可能与以下因素有关:肝切除术患者原有疾病使机体各脏器功能受损,形成窦道的能力减退;肝切除术创伤较大,影响窦道形成;病变肝组织萎缩纤维化使大网膜粘附固定,不容易包裹T管;切除部分肝脏后腹腔内容物减少,相对空间变大。因此,对于同时行肝叶切除术的患者,应当延迟拔管。根据本研究结果,至少应在5周以后拔管,特别是在术中发现有肝叶萎缩纤维化并有大网膜粘连固定者,建议采用裁剪带蒂大网膜包绕T管,有助于加快窦道形成。
虽有上述措施,但仍不能完全防止拔管后胆漏的发生,原因可能与拔管时窦道壁损伤有关。我们考虑采用可吸收补片(2周左右吸收)包绕T管来加强窦道壁的强度。但是由于补片来源困难,价格昂贵,同时补片可能引起局部感染加重,使用受到限制,这方面的研究才刚刚开始。
本研究改进了窦道造影管的制作方法。以往都是采用双腔T管或细管缠绕剪侧孔用于造影[4-5],但是我们在前期研究中发现侧孔往往被坏死组织或纤维素阻塞,加上造影剂比较黏稠,导致造影失败。本研究创新性采用细管侧壁剪V字型破口,使得管壁形成活瓣作用,组织无法长入侧孔,但是造影剂可以推开瓣膜注入窦道,有效防止细管堵塞,本研究所有病例均造影成功显示窦道。该方法取材方便,简便实用,几乎不增加治疗费用,可以在基层医院推广使用。我科采用此方法后,10年来未发生拔T管后的胆瘘现象,证明此方法确实有效。
上述研究成果应用于临床发现,虽然拔除T管所致的胆漏发生不能完全避免,但可以在治疗、护理过程中多方面预防,降低其发生的可能。这就要求医生彻底对患者的病情进行掌握,制定充分严谨周密的治疗方案,并结合术后防止患者过早下床活动及肠胃功能较早恢复等措施。在判断T管拔除时机时,注重窦道从腹壁到胆总管的连续完整,尤其是胆管与窦道的结合部。