发散式冲击波促进胫骨骨折术后愈合效果的观察

王兴龙 陈 辉 马东印 周自广

（北京市平谷区医院关节外科-创伤骨科，北京 101200）

胫骨骨折是骨科创伤性骨折中较为常见的骨折，约占骨科骨折的9.45%，由于其血管供应特点的原因，胫骨骨折比其他骨骼的骨折愈合时间更长，而且不愈合和延迟愈合的发生率更高[1]。有研究发现，胫骨骨折不愈合率大约为5%,而且胫骨中1/3处的骨折，延迟愈合率更高，达92.4%[2-3]。一旦发生骨折不愈合，会给临床治疗带来很多困难。虽然经过骨科手术方式的改进（如MIPPO技术[4]）、新型内固定材料的使用、正确的功能锻炼，胫骨骨折的愈合时间有所缩短[5]，但其发生骨折不愈合及延迟愈合的病例仍在胫骨骨折患者占据很大部分。目前治疗骨折不愈合的主要方式是手术治疗，但再次手术仍有大量不愈合病例发生，而且会对患者造成二次创伤，治疗费用也较高。体外发散式冲击波技术（RSWT）是一种非侵入性治疗技术[6]，具有无手术风险、不良反应小、并发症少的特点，近年在很多领域得到了广泛应用。实验室研究显示，RSWT能调控骨组织生长，促进骨折愈合[7]。国内外已有大量应用冲击波治疗骨折不愈合的研究[8]，均取得了良好效果，如果胫骨骨折术后早期应用RSWT能缩短患者的骨折愈合时间、降低胫骨骨折不愈合以及延迟愈合的发生率，将会对减轻患者痛苦，降低患者医疗费用，帮助患者早期投入社会劳动具有重大意义。为此，本研究中将2014年1月-2017年9月在我院手术的胫骨骨折患者作为研究对象，采用RSWT治疗，并与未用RSWT治疗的对照组进行效果比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：①2014年1月1日-2017年9月30日所有胫骨骨折固定手术患者；②胫骨干骺端及胫骨干骨折；③行接骨板固定或髓内钉固定；④首次手术患者；⑤患者自愿参与本研究并对治疗方案知情同意，签署知情同意书。排除标准：①严重开放性骨折（GustiloⅢ、IV型[9]）；②病理性骨折；③年龄＞70岁的老年患者；④患有周围血管疾病和可能影响关节软骨的代谢或内分泌障碍，例如类风湿关节炎、糖尿病等。

1.2 病例 严格按照纳入及排除标准选取研究对象，排除未完成随访者，共计78例。 患者按照手术先后顺序的单双数分为两组，研究组中不愿接受冲击波治疗的患者调整到对照组。研究组32例，男22例，女10例；年龄27～67岁，平均（49.4±12.2）岁；致伤原因：车祸伤25例，摔伤4例，直接暴力伤3例；按照骨折AO分型[10]：42-A型15例，42-B型13例，42-C型4例。对照组46例，男30例，女16例；年龄26～68岁，平均（45.9±13.2）岁；致伤原因：车祸伤32例，摔伤8例，直接暴力伤6例；按照骨折AO分型[10]：42-A型24例，42-B型19例，42-C型3例。两组患者年龄、性别、分型、骨折致伤原因等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者术后常规行膝踝关节屈伸及肌肉收缩练习，根据骨折类型、固定方式及愈合情况决定负重练习时间，不辅助行激光、超短波、热疗等物理治疗方式。

1.3.2 研究组 因为太早期的冲击波治疗可能会造成伤口开裂、切口出血、血肿等而影响伤口愈合，所以患者自术后4周起接受冲击波治疗。方法：使用瑞士STORZ公司的MP100气动弹道发散式冲击波治疗仪，其穿透深度为0～150 mm；患者骨折部位标记，涂抹耦合剂，沿骨折周围进行冲击治疗，能量2.0～2.8 Bar，频率9～14 Hz，冲击次数根据骨折类型不同而设定，范围2 500～3 500次脉冲，每周两次冲击波治疗，每次间隔3～4 d。治疗过程中无需使用麻醉药物，如冲击部位有接骨板等内植物遮挡，应尽量避开；冲击强度应根据患者对疼痛的耐受力进行调整。

治疗期间，两组患者继续根据原术后康复计划进行康复锻炼，稳定骨折允许部分负重练习，而骨折不稳定、骨质疏松患者应延缓负重时间，仅行肌肉及关节非负重屈伸练习。

1.4 观察指标 两组随访时间为8～12个月。研究组及对照组患者均自术后4周起，每两周拍摄骨折部位正、侧位X线片，记录骨痂愈合情况，统计两组延迟愈合及不愈合病例数，记录并发症发生情况。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 骨折愈合的评定标准 按照Fernandez-Esteve[11]X线评分标准评估骨折愈合情况，共分为5级。1级：正侧位X线片胫骨骨折端未见骨痂，计0分；2级：正侧位X线片胫骨骨折端有少量棉絮状骨痂生成，计1分；3级：正侧位X线片胫骨骨折端只有单侧（远端或近端）有骨痂形成，计2分；4级：正侧位X线片胫骨骨折端两端均可见明显骨痂形成，但未形成连续性骨痂，计3分；5级：正侧位X线片上胫骨骨折端两侧均可见连续性骨痂，计4分。骨痂生长情况达到4级即为骨折已骨性愈合。记录术后骨折愈合时间。评估愈合情况时由3位骨科高年资医师独立评估，取均值记录。

1.5.2 骨折延迟愈合的评定标准 骨折延迟愈合指骨折患者经过治疗，骨折愈合时间超过了同种类型骨折正常愈合所需的最长时间，X线片骨折端有少量骨痂形成，但未形成坚固的骨性连接，骨折端仍不稳定，临床上仍有疼痛、局部异常活动、不能负重、骨质疏松等症状[12]。骨折经过4个月治疗仍未骨性愈合，则可以诊断为延迟愈合；但因胫骨骨折血供特点，其愈合时间较其他部位骨折长，因此我们将诊断胫骨骨折延迟愈合的时间定为6个月以上。

1.5.3 骨折不愈合的评定标准 骨折不愈合指骨折患者经过正规治疗，骨折愈合时间超过了同种类型骨折正常愈合所需的最长时间，而且进行了一段时间的延续治疗后仍未愈合[12]。胫骨骨折如果延长治疗至9个月仍未愈合，则诊断为骨折不愈合。

1.6 功能评定 两组患者均于术后6个月采用胫骨骨折Johner-Wruhs评分进行术后功能评定。Johner-Wruhs 胫骨骨折评分主要根据骨折愈合、神经血管损伤、畸形、短缩、活动度等12各方面进行评定[13]（见表1），分为优、良、中、差4个等级。

表1 Johner-Wruhs 胫骨骨折评分表

1.7 统计学处理 采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数表示，采用秩和检验；计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨折愈合率 比较两组患者在术后3个月（12、13周）、6个月（24-26周）、9个月（36-38周）三个时间段的骨折愈合率（表2）。统计表明在术后3个月研究组有62.5%的愈合率，而对照组仅有26.1%的愈合率；术后6个月研究组均已愈合，而对照组有10例延迟愈合发生，两组有统计学差异(P＜0.05)。术后9个月，对照组仍有2例未愈合，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者术后3、6、9个月骨折愈合情况[例（%）]

2.2 骨折愈合时间及并发症 研究组平均骨折愈合时间为14周（12.0～15.5周），无严重并发症发生，仅2例患者有轻微软组织淤血，无一例延迟愈合、不愈合发生。对照组平均愈合时间为16周（14.0～20.0周），有2例不愈合、10例延迟愈合发生。研究组的骨折愈合时间显著小于对照组，差异有统计学意义（Z＝-4.754，P =0.000）。可见，胫骨骨折术后早期应用冲击波治疗，能有效预防骨折延迟愈合、不愈合发生。

例1. 男性，45岁，车祸伤，因右胫骨骨折行髓内钉固定术，术后给予冲击波治疗。冲击波治疗2周后（术后6周）复查X线片，可见已有明显骨痂生长，达到Fernandez-EsteveⅢ级标准；冲击波治疗4周后（术后8周）骨折两端有明显骨痂生长（Fernandez-EsteveⅣ级）；冲击波治疗8周后（术后12周）正、侧位X线片显示均有连续骨痂生长（Fernandez-EsteveⅤ级）。见图1（封二）。达到骨折X线骨性愈合标准，无并发症发生。

例2. 男性，32岁，摔伤，因右胫骨骨折行髓内钉固定术，患者未行冲击波治疗，行常规关节屈伸及肌肉收缩练习，定期门诊随访。术后6周、8周复查X线片未见明显骨痂生长，术后20周才达到骨折X线骨性愈合标准，无并发症发生。见图2（封二）。

2.3 Johner-Wruhs评分 研究组优18例、良12例、中2例、差0例，优良率为93.8%；对照组优16例、良19例、中8例、差3例，优良率为76.1%，研究组肢体功能明显好于对照组（χ2=4.239，P=0.04）。

3 讨 论

发散式冲击波技术是一种非侵入性治疗技术，它是一种类似于声波的机械波，经过液电效应，穿透人体表层组织，对病变部位的细胞、组织产生各种物理、生理作用，从而治疗疾病[14]。它最早应用于泌尿外科的体外碎石治疗，随着研究的深入，逐渐应用于各个医学领域，它在骨科的应用也日益增多，如肌腱炎、肩周炎、运动性损伤等疾病。在1988年，Ogden等[15]第1次应用体外冲击波治疗骨折不愈合，取得了很好的疗效，从此以后，它在治疗骨折延迟愈合、不愈合方面得到了广泛应用。

3.1 体外冲击波促进骨折愈合原理 实验研究发现，RSWT可导致骨形态蛋白（BMP）、血管内皮生长因子（VEGF）[16-17]等多种组织因子发生变化，促进骨细胞的生长，有利于成骨形成，其中VEGF是促进骨细胞形成最强、特异性最高的一种因子。VEGF 不仅能促进血管发生，还有促进成骨的作用，它与碱性成纤维细胞生长因子协同作用，可促进血管形成，在补充骨折端血供、加快骨形成的同时，还对软骨的钙化和骨骼重建产生调节作用[18]。动物模型研究还发现，RSWT具有空化效应等物理作用，在骨折端形成牵拉力，造成“微骨折”和出血，使骨折端受到应力刺激，使初始骨痂反应[19]重新启动，促进骨折愈合。

3.2 体外冲击波治疗骨折不愈合的相关研究 国内外学者进行了大量冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合的研究，临床上也都获得了良好的效果。Kertzman等[20]分析了22例采用放射体外冲击波治疗浅表骨骨折不连的病例，16例(73%)在6个月内痊愈，且无并发症发生。Vulpiani 等[21]利用冲击波治疗143例骨折不愈合患者，80例(55.9%)患者完全愈合，41例(28.7%)有部分愈合，22例(15.4%)无愈合，有效率达85%，无严重并发症发生。孙旭东等[22]应用冲击波治疗36例骨折延迟愈合患者，其中4例骨折后12个月仍未愈合，32例患者骨折后12个月达到骨性愈合，有效率为88.9%，无并发症发生，骨折平均愈合时间为15 周。以上研究表明，体外冲击波疗法是治疗骨不连的一种安全有效的方法。

3.3 RSWT治疗要点 ①患者初次接受冲击波治疗，疼痛感可能较强烈，应从较低能量、较小频率开始，待其适应后再逐渐增大到治疗量，往往第2次冲击治疗时，患者的疼痛感会明显降低。②对骨折部位行冲击波治疗时，范围不能太局限，应将骨折两端3～4 cm及四周范围都覆盖，以最大程度地刺激骨折端、骨膜，促进细胞再生，加快愈合。③胫骨骨折的RSWT治疗一般选用直径15 mm的治疗头，如患者体格较小，小腿较细，也可选用10 mm的治疗头。还要根据患者年龄、肥胖程度、骨质情况调整冲击能量，对高龄、瘦弱、骨质疏松的患者应适当降低冲击强度，以免引起患者不适或并发症发生。

3.4 RSWT的并发证和禁忌证 RSWT是一种相对安全、并发症少的无创治疗手段，其最常见的并发症为皮下出血、血肿，对于高龄、骨质较差患者，医源性骨折也是较常见并发症。因此血友病、凝血机制差、长期应用抗凝药的患者禁忌使用，对于孕妇、局部感染、恶性肿瘤、严重骨质疏松的患者也不建议使用。

综上所述，早期发散式冲击波治疗能明显缩短胫骨骨折的愈合时间，显著降低胫骨骨折延迟愈合和不愈合的发生率，是一种安全有效的促进胫骨骨折愈合的新方法。