高血压脑出血术后慢性脑积水的危险因素及预测指标分析

胡海成 王如海

自发性脑出血是一种最常见的出血性脑卒中类型，占所有脑卒中的6.5%～19.6%，具有高死亡率和致残率的特征，其治疗经过了20 年的发展，发病率和病死率并没有得到显著改善[1-3]。原发性自发性脑出血，主要包括高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）和淀粉样血管病性脑出血[4]。据文献报道，高达41%的脑出血患者可以观察到脑室出血的存在[5]。

大量的文献报道了动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水（hydrocephalus，HCP）、颅脑创伤后HCP[6-9]。出血后HCP 作为脑室出血、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤最严重的并发症之一，增加了这些事件的致残率，严重影响预后[10-11]。脑室出血是已知的脑出血后HCP 的重要危险因素，但幕上深部HICH 术后慢性HCP 的危险因素尚不明确[11]。

本文通过回顾性分析223 例行手术干预的HICH 患者的临床资料，探讨形成慢性HCP 潜在的可能影响因素，并分析其对HCP 发生的预测价值，旨在为临床防治提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015 年1 月至2019 年6 月阜阳市第五人民医院神经外科收治的223 例行手术治疗的HICH 患者的临床资料。223 例患者中男性153 例，女性70 例；年龄范围28～85 岁，年龄（59.80±10.38）岁；基底节出血者176 例（78.9%），丘脑出血47 例（21.1%）；术前GCS 平均（7.42±2.66）分；合并脑疝者54 例 （24.2%）；术前合并梗阻性HCP 者35 例（14.8%）；术前中脑导水管结构不清者207 例（92.8%）；患者mGS 平均（9.51±1.15）分，其中最小值0 分者88 例，最大值30 分者1 例；行脑室外引流者86 例（38.6%），给予去骨瓣减压者70 例（31.4%）；术后早期行腰椎穿刺者105 例（47.1%）。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）结合临床症状、头颅CT 等影像学检查明确诊断；（3） 接受手术治疗：开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室外引流；（4）接受检查、治疗以及出院后随访的依从性良好，临床资料完整，生存时间＞3 个月。排除标准：（1）生存时间不足3 d 或因其他原因自动离院者；（2）存在颅内占位性病变、颅内动脉瘤、脑血管畸形、炎症性改变等其他类型颅内疾病者；（3）术后继发性颅内感染者；（4）存在凝血功能异常，肝肾功能衰竭等严重基础疾病者。所有研究对象均签署知情同意书。

二、研究方法

收集患者临床资料，主要包括：（1）一般资料：性别、年龄等；（2）入院时情况：术前GCS 评分、是否脑疝等；（3）术前头颅CT 影像学检查：血肿部位、有无梗阻性HCP、中脑导水管结构是否清晰、脑室出血的量及扩张情况采用改良Graeb 量表（modified Graeb scale，mGS）评分记录（其基于以下3 个因素：脑室出血的位置、每个脑室估计的血肿量、血肿导致的脑室扩张，总分32 分，具体计算方法见表1）[12-13]；（4）治疗情况：是否行脑室外引流，是否行去骨瓣减压，术后是否早期行腰椎穿刺释放脑脊液等；（5）随访情况：对患者出院后进行为期3 个月的随访，发病14 d 后形成HCP 者纳入HCP 组（49 例），其中脑疝23 例（46.9%）；未形成慢性HCP 者纳入非HCP 组（174 例），其中脑疝31 例（17.8%）。

表1 脑室改良Graeb 量表评分具体评分方法

入院后评估手术指征及手术时间，急诊行开颅脑内血肿清除术（需要时加去骨瓣减压术）或脑室外引流术，术后按照临床路径给予规范化治疗。腰穿前对患者进行整体评估，可耐受穿刺时，根据患者及家属同意与否行腰椎穿刺术，并签署知情同意书。腰椎穿刺在手术3 d 以后进行，脑脊液应缓慢释放，谨防脑疝发生，脑脊液标本送检评估血性脑脊液改善情况。

三、统计学分析

采用SPSS26.0 进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t 检验，选择具有统计学意义的因素进行Logistic 单因素分析。对慢性HCP 情况进行赋值，将单因素中有统计学意义的变量因素放入回归方程，进行多因素Logistic回归分析慢性HCP 的独立危险因素。以慢性HCP的独立危险因素为检验变量，以慢性HCP 为状态变量，利用Medcalc（版本19.0.2）软件绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），同时计算曲线下面积 （area under the curve，AUC）。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组HICH 患者临床资料比较

2 组患者出血部位、EVD、GCS 评分、脑疝、术前梗阻性HCP、腰椎穿刺、mGS 等资料差异具统计学意义（P＜0.05），其中HCP 组mGS 评分高于非HCP组（P＜0.05），GCS 评分显著低于非HCP 组（P＜0.05），未行腰椎穿刺的患者HCP 发生率比行腰椎穿刺的高（P＜0.05）。具体信息见表2。

二、HICH 术后慢性HCP 的影响因素分析

Logistic 单因素分析示，出血部位、脑室外引流、GCS 评分、梗阻性HCP、脑疝、腰椎穿刺、mGS 评分为患者慢性HCP 的影响因素（P＜0.05，表3）；多因素分析示，脑疝、mGS 评分为患者HCP 的独立危险因素（P＜0.05），腰椎穿刺为减少形成HCP 的保护因素（表4）。

三、指标对高血压脑出血术后慢性HCP 的预测价值

以脑疝、mGS 评分作为检验变量，以慢性HCP为状态变量绘制ROC 曲线，二者预测患者慢性HCP 的AUC 分别为0.646、0.821，各指标联合预测患者预后的AUC 为0.857。具体信息见图1、表5。

讨论

对于合并脑室出血的脑出血患者，由于血凝块阻塞脑脊液循环通道，因此其急性HCP 发病率高，文献对该类患者慢性HCP 研究报道较少[14]。成人慢性HCP，常被称为正常压力性HCP，其诊断表现为[15]：临床表现为昏迷、认知功能下降等，或临床表现改善后再次逐渐加重，且头颅CT 等影像学检查发现脑室系统扩大。脑室出血是已知的HCP 形成的危险因素[10,16-17]。患者HCP 的诊断基于放射学变化和脑室扩张时出现的相关症状或临床变化。患者无特殊诱因时称作特发性正常压力性HCP，在蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、脑出血等诱因存在情况下，又称为继发性正常压力HCP，往往需要脑室-腹腔分流术等干预[18]。本研究纳入233 例基底节及丘脑出血手术患者，结果表明HICH 患者术前合并脑疝，且脑室出血严重（mGS≥12 分）和患者慢性HCP 的发生有关，其联合应用预测HICH 患者术后慢性HCP 的AUC 为0.857，有较好的预测能力；术后给予腰椎穿刺释放脑脊液可减少慢性HCP 的发生；49 例（22.0%）患者形成慢性HCP，结果显示患者mGS≥12 分时是术后形成慢性HCP 的独立危险因素。脑室mGS 评分由Morgan 等[12]于2013 年在最初的Graeb 评分基础上制定，简单便捷地用于精确评估脑室出血量及出血的脑室数量、扩张程度[19]。国外Cherian 等[20]报道，蛛网膜下腔出血破入脑室后脑室Greab 评分在预测慢性HCP 方面具有重要的意义。Suzuki 等[21]也报道了蛛网膜下腔出血继发脑室出血患者易发生慢性HCP，和蛛网膜下腔纤维化和增生有关。在本研究中，幕上深部脑组织出血破入脑室，继发慢性HCP，其原因可能为脑膜纤维化、室管膜下胶质增生，损害了脑脊液的循环及吸收[20]。

表2 2 组高血压脑出血患者临床资料比较

表3 高血压脑出血术后慢性脑积水的单因素分析

表4 高血压脑出血术后患者慢性脑积水的多因素分析

图1 指标对高血压脑出血术后患者慢性脑积水的受试者特征工作曲线

表5 指标对高血压脑出血术后患者慢性脑积水的预测价值

本研究观察到，脑疝与慢性HCP 的发生有相关性。国内有文献报道，脑疝是重型颅脑外伤发生创伤性HCP 的独立危险因素[22]。但脑疝与HICH 术后慢性HCP 的关系的研究较少。本研究结果发现HICH后HCP 组脑疝比例46.9%，非HCP 组脑疝比例17.8%，二者差异有显著性，脑疝为HICH 后慢性HCP 形成的危险因素。推测其原因可能与脑疝形成后导致基底池闭塞，脑脊液循环障碍，加剧颅内压增高，最终脑脊液循环通路受阻，后期颅底蛛网膜发生黏连有关。

李军等[23]研究表明未进行腰椎穿刺治疗是颅脑外伤后慢性HCP 形成的相关危险因素。另有文献报道，脑出血继发脑室出血比单纯脑室出血更能引起慢性HCP 和铁的积累，脑内血肿在脑出血继发脑室出血后持续铁超载和加重HCP 起重要作用[24]。脑出血后血液及其代谢产物在出血后HCP 的发生中起着关键作用的观点被提出[10]。本研究通过腰穿释放脑脊液，改善脑脊液的循环，减少血性脑脊液里铁离子等血液分解产物的含量，降低了HCP 的发生率。本研究结果和既往文献报道一致。不论HICH 患者有无合并脑室出血，铁作为血液分解产物会对周围脑组织造成损害[25]。有实验室研究证实铁是血液分解后的关键成分，当脑出血合并脑室出血时，铁就成为导致脑室扩大和进行性HCP 的独立危险因素[26]。一项随机试验证实了去除游离铁等有毒物质可最大限度地减少出血后的继发性脑损害，是改善出血后HCP 结果的措施之一[27]。HICH 患者术后3 d 脑水肿逐渐加重趋于高峰，腰椎穿刺时谨防脑疝的发生至关重要。为防止腰椎穿刺术时脑疝发生，释放血性脑脊液应缓慢，避免骤然形成颅内压变化梯度。对颅内压极高的患者，可个体化调整脱水、利尿药物剂量，将腰椎穿刺术时间顺延，以避开脑水肿高峰期，建议腰穿时测量颅内压，以提高操作安全性。

综上所述，脑疝、mGS 评分≥12 分为HICH 术后形成慢性HCP 的独立影响因素，临床可根据这些指标进行慢性HCP 的预测。HICH 术后早期行腰椎穿刺释放脑脊液可减少慢性HCP 的发生。但本研究为回顾性分析，部分指标获取不够全面，可能存在偏倚，有待进一步更全面的数据收集并进行分析。