张仲景治虚烦不眠方之证治概要与方药分析

王新 冯诗瑶 吴昊

【摘 要】 通过文献考证及对《伤寒杂病论》中论治虚烦不眠证的部分相关条文进行分析，得出虚烦不眠证之本质属无形之热扰于胸膈，此无形之热包括外邪客中、病后余热未清和内生虚热，其也可相兼为病。并对张仲景治疗虚烦不眠的三个代表经方——栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤分别所主的方证病机概要、方药配伍进行对比研究，解析张仲景治疗虚烦不眠的处方用药精髓，以期对临床失眠病证的治疗提供经方理论研究依据。

【关键词】 虚烦不眠证;栀子豉汤;酸枣仁汤;黄连阿胶汤

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）3-0059-04

Abstract：By analysing the literature and the original texts about agitated restless in the Febrile Disease，it can be concluded that the essence of agitated insomnia is that the invisible qi，which is hot，blockages in the mediastinoscopy.The invisible hot qi can be a result of an external evil，some hot qi staying after the illness，or some hot qi arising in the body.By comparing the syndrome and the drugs used in the three typical prescriptions including Decoction of cape jasmine， Zizyphus jujube kernel soup，Coptis and Ass-hide Glue Decoction，which zhang zhongjing had used to cure the agitated restless，and analysing the essence of the drugs and principals that zhang zhongjing used to cure the agitated restless，it's expected that clinical evidences  can be provided for the treatment for insomnia.

Keywords：agitated insomnia;Decoction of cape jasmine;Zizyphus jujube kernel soup;Coptis and Ass-hide Glue Decoction

对于“虚烦不眠”，古代医家论述颇多，《杂病广要·不眠》“考前哲方书，别有虚烦一门，然大抵不外于不眠”，《诸病源候论》曰：“虚烦者，心胸烦扰不宁也。”又曰：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”《医学统旨》云：“虚烦者，心中郁郁而烦也。”《说文》言：“烦，热头痛也。”《伤寒明理论》云：“烦者热也。”提出了中医学范畴的“烦”与热邪为患的联系。刘渡舟言：“郁于胸中之热，若再与有形之邪相凝结，则为实烦;若单纯为无形之热郁郁不散，则为虚烦”[1]。故“虚烦”之为证，与无形之热邪为患密切相关。无形之热，或由伤寒汗、吐、下后，邪热乘虚客于胸中，或病后余热留恋，或津涸、血虚、肾亏、虚人停痰饮、虚劳等所致[2]。《灵枢·口问》记载“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”阴阳失调、阳不交阴则可致不寐。睡眠与人体内的阴阳消长变化密切相关。若无形之邪热导致阳气相对偏亢，阳亢则对人身温煦、兴奋、促进作用过强，人体之气机昼夜四时皆偏“升”、偏“出”，不能合天地之节律，不能入夜于里、交于阴分，则阴阳不交而“不眠”。因此虚烦不眠之为证，与无形之热为患，体内阳气偏亢密切相关。

《伤寒杂病论》中明确提出虚烦不眠的方证主要有三：酸枣仁汤、栀子豉汤和黄连阿胶汤证。其各属不同病机类型，组方用药特点也各有特色，现分析如下。

1 清热法-栀子豉汤证

1.1 病机概要 清热法为仲景治疗虚烦不眠的治法之一，其中以栀子豉汤证为代表，“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之（《伤寒论》76条）”，此为太阳病虚烦证;“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之（《伤寒论》221条）”，此为阳明病虚烦证;“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤（《伤寒论》375条）”此为厥阴病虚烦证。此种虚烦不眠为因失治误治而致外感病之邪热内陷，郁于胸中，扰乱心神，使人烦扰不宁而不眠。成无己《注解伤寒论》云：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也。”[3]故此处病本为实，“虚”即指無形之邪热陷于胸中，未与痰饮、宿食等有形之邪相结，非人体久病之亏虚，其不眠是因邪热使体内阳气偏亢，不能很好地交于阴分，通过调整阴阳，使之相交，可以在根本上针对此种病机的失眠进行有效治疗。故此方体现的仲景处方思路为驱邪为主，兼以调理人体气机，使之有升有降之意。仲景运用时，对其兼证也有论述：如《伤寒论》76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之”。胸中为宗气之居处，宗气为热邪所侵扰，则气少而不得畅达[4]，故少气者，配以甘草微补其虚;郁热迫胃，阳明胃气不顺降，则上逆作呕，配以生姜和之。柯韵伯《伤寒来苏集》亦有言：“此阳明半表半里，涌泄之剂也”，“虚热相搏者多呕，加生姜以散邪”[5]。但兼证根本原因仍因于余热未净，若无形之邪热去，则诸证自除。

1.2 方药分析 栀子，《神农本草经》谓之“味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。”[6]栀子清内脏邪火的效用显著，善清上中下三焦邪火。而《药类法象》记栀子“治心烦懊恼，烦不得眠，心神颠倒欲绝，血带，小便不利。”又突出了其清少阴经、太阳经邪火的作用。此外，栀子质轻主上，气降走下，色赤主火，从药象上分析，适合清降上焦相火、除虚烦躁扰。徐大椿《神农本草经百种录》亦谓之“气体清虚，走上而不走下”[7]，《伤寒来苏集》曰“栀子苦能泄热，寒能胜热，其形象心;又赤色通心，故治心烦、喷聩、懊侬、结痛等证”，也从药象上分析了栀子清心火的作用。淡豆豉，《开宝本草》中记：“主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。”可见其有解表，祛毒，除烦，止痛之功用;淡豆豉形质较轻，与栀子类似，适用于上焦病症，烦躁虚劳俱可主之;又因其主“伤寒头痛寒热”，有解太阳表邪之效，可见其有轻清透散之功。《伤寒来苏集》曰：“豆形象肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之邪上出于口，一吐而心腹得舒、表里之烦热悉除矣”，为轻浮、透发之性，肾主封藏，豆形象肾，可将体内封藏留滞之邪透发而外，符合“其高者，因而越之”的原则。而栀子之清上焦火热在于导热下行，淡豆豉之升散与栀子之降导，恰有相反相成之效。其配伍体现了“调和上下，交济阴阳”之意，正如尤在泾《伤寒贯珠集》所说：“栀子体轻，味苦微寒，豉经蒸罯，可升可降，二味相合，能彻散胸中邪气，为除烦止躁之良剂”[8]。刘志龙[9]解释为：栀子味苦性寒，导火热下行;淡豆豉轻凉，引水液上升，阴阳和，水火济，烦热懊恼等症自解。栀子和淡豆豉在调理气机升降的功用上相反相成，不但有利于散胸中郁热而除烦，去无形之热而除烦，使阴阳相交而助眠。

2 补虚为主，清热为辅法-酸枣仁汤证

2.1 病机概要 补虚为主，清热为辅法亦为仲景治疗虚烦不眠证的常用治法，代表证为酸枣仁汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”《素问·生气通天论》“阳气者，烦劳则张”，罢极必伤肝，故酸枣仁汤所治虚烦不眠之病理变化为，过度劳累致肝血暗耗，母病及子而致心血亏，且“夺血者无汗”，津血同源，则津液无以化生，亦见不足。心神不得心血与津液滋养而不宁，肝藏魂，内寄相火，肝血不足，相火妄动而生邪火扰魂，故人会出现虚烦不眠的病理表现。清代徐彬解释为：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火”。故治宜养肝血、滋津液，兼以助运[10]。因此仲景采用的处方思路为补虚为主，兼以清热。即患者虽为虚证，但其虚烦不眠是由体内无形之热所致，也应配以清热药，正如《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”，李东垣谓“邪火与元气不两立，此衰则彼旺是也。”正气虚衰也是导致体内产生无形之热的原因。

2.2 方药分析 酸枣仁汤是养肝血以宁心神，清内热以除虚烦，以养为主，养中兼清。其君药酸枣仁，《神农本草经》谓之“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛湿痹，久服安五脏，轻身延年”，有调理胸腹脏腑，祛邪散结，除湿气的功用。又“安五脏，轻身延年”，其酸味入肝，枣仁色红可生血，结合法象思维分析，酸枣仁可养肝血，用治肝血亏虚之证。黄元御《长沙药解》：“枣仁酸收之性，敛摄神魂，善安眠睡”[11]，从其酸收之性味论述其对人体气机的收敛作用。川芎，叶片轻而多裂，有弥散之象，茎杆修直，质地脆。观其形态有上通巅顶之象。又由其上行头目，下调经水，中开郁结，行一身气机。作为血中气药的川芎可调理气机，兼化津血亏虚所致之瘀，补血且可调血，此外，川芎在五行应木，符合木气生发之象，肝内邪火郁结、相火妄动之时，可利用川芎辛香走窜之气透而发之，黄元御《长沙药解》谓之“辛烈升发，善达肝郁”。然而川芎之气过于辛燥，与知母相伍，可解此弊。知母入药是取植株的根茎，切片可见质润、色白，结合药象，可见性润、入肺之象。《神农本草经》中有“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”的记载，可知除润补以外，还有沉降气机的功用。润降之功，恰可制川芎之辛散。此外，入肺养津之效，可安为肝中邪火所扰的上焦之气。又因性寒，可兼以清胸中无形之热。另有一味茯苓，味甘淡入脾，补养中土，亦可宁心安神。因此，酸枣仁汤所主虚烦，多为血亏津少之症，亏少则流通不利，气随血行，也随之发生郁滞。即是以酸枣仁之酸收之、补之，以川芎散之，亦和“肝欲散，即食辛以散之，以辛补之”之理，使补中有行，合肝生发之机。然“终恐劳极则火发，伤阴阳旺，阳分不行于阴，而仍不得眠，故佐知母崇阴水以制火，茯苓利阳水以平阴”，即在补虚中兼以滋阴清热，为调整阴阳之理，亦是从根本上针对“阳气不交阴分”这种失眠的病机，共奏养心安神，清热除烦之效。

3 清补兼施法-黄连阿胶汤证

3.1 病机概要 清补兼施法是仲景治疗虚烦不眠证又一常用治法，代表证为黄连阿胶汤证，即少阴热化证。《伤寒论》303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴热化证多由素体阴虚，复感外邪，二三日后，邪从热化。少阴属心肾，这就提示我们心火因邪从热化而亢于上，肾水因热邪焦灼而亏于下的病理改变。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安。”《素问·六节藏象论》亦云：“心者，生之本，神之处也。”心在人神志活动中扮演重要角色，心神以清净为本，清静为要，今心火偏亢，必然煎熬心神使人虚烦不眠。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《类证治裁·内景宗要》言：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。”今肾水枯竭于下，心神亦无以化生，又可进一步加重失眠。陳修园道：“下焦水阴之气，不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气，不能下入于水阴，故不得卧，宜壮水之主，以制阳光，以黄连阿胶汤主之。”又旨在强调心肾不交这种病理改变。黄元御：“少阴水火同经，水胜则火负，火胜则水负。火本不胜水，其所以胜者，火旺而土燥也。君火下蛰，则心清而善寐，君火上亢，则心烦而不得卧。”少阴经本身即水火之经，亢则害，承乃制。制则生化，土燥、火旺、水调，则心清善寐，水不制火则心烦不眠。心属火，肾属水，肾水不足，不能上济心阴，心火独亢于上，水火不济，火盛神动，心肾不交而虚烦不得寐。此外“宜壮水之主，以制阳光”亦提出了补肾水在治疗此种证候中的重要作用，但因其心火亢于上，仲景不仅用阿胶、鸡子黄等血肉有情之品直补肾阴，又兼以苦寒之芩、连清体内亢盛之心火。故仲景针对此种证候的组方思路为扶正与驱邪兼顾，清热与养阴并行。

3.2 方药分析 黄连，《神农本草经》谓之“主热气”，《神农本草经百种录》对此的解释为“除热在气分”。此外黄连味苦，苦本为火之味，而黄连性寒，又兼水性，心与肾为水火之脏，黄连得火之味、水之性，于此心肾不交之证非常合适，所谓“苦味属火，其性皆热，此固常理。黄连至苦，而反至寒，则得火之味与水之性者也，故能除水火相乱之病”。又，黄连可“泻心家火”，此火为邪火而非心中真火，邪火去，也真火反得宁，即君火安位。君火安位下蛰，则心清得眠。阿胶，《神农本草经》谓“主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎”，主要功效为养血补血，以治血脱之“内崩”，脾伤之“疟状”，血枯之“腰腹痛，气滞酸疼”，是以滋补阴血为主要效用的一味药，被称为“补血药中之圣品”。人之血脉，宜伏不宜见，宜沉不宜浮，阿胶质重，气机上可起沉降内敛之效，引气血固涩内收。《长沙药解》谓之“息风润燥，养血滋阴”，是驴皮熬制，驴肉入肝，肝为风脏。又阿胶为驴皮熬制而成，血肉有情之品滋补力度更强，滋阴养血以壮肾水，肾水厚润则君火有元可归，因此，阿胶之功在于偏向滋补地治疗心肾不交。鸡子黄，《长沙药解》谓：“味甘，微温，入足太阴脾、足阳明胃经。补脾精而益胃液，止泄利而断呕吐”，是“温润淳浓，体备土德”之品。黄为土色，鸡子中黄，禀温润淳浓之土气，入中土。脾胃中土为气血化生之源，是以补脾益胃可助气血化生有源，化生有源则枯竭之肾水可得津津之厚润，无根之心火可得蒸蒸之化成，由此，则真火下蛰，肾水得温，心肾得交。又，黄连阿胶汤中有黄芩、芍药，黄芩苦寒，清上焦火，芍药苦泄，善调心中烦悸。以黄连、黄芩、芍药之苦清，阿胶、鸡子黄之甘补，共成清补兼施之方，尤在泾《伤寒贯珠集》“故用黄连、黄芩之苦，合阿胶，药、鸡子黄之甘，并入血中，以生阴气而除邪热，成所谓阳有余，以苦除之，阴不足，以甘补之也。”[8]4 结论

综上，《伤寒杂病论》所载之虚烦不眠主要原因有三，其一，外感热邪停于胸膈为患;其二，氣血虚衰以致邪火内生;其三外感热邪与里虚夹杂。针对这三种病机所致的虚烦不眠，对代表经方栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤所治主证之病因病机进行了分析，并总结了其对应的三种治法即清热法，补虚为主、清热为辅法和清补兼施法，从中可以看出，仲景无论治疗何种原因所致的虚烦不眠，在选择药物时，均依据证候的病因病机选择了相应的清热之药，可见，在治疗虚烦不眠时，清热药的选择至关重要。综上，通过对张仲景治疗虚烦不眠方的证机概要和处方用药精髓分析，以期为丰富临床不寐的病机证治提供经方理论研究依据。

参考文献

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