中西医结合治疗类风湿关节炎30例临床观察

盛正和 刘溯章 曾健 朱媛月 刘芙蓉 翁映虹 樊兰艳 张剑飞 韦少雪

【摘 要】目的：观察中西医结合治疗类风湿关节炎对免疫功能、疗效的影响。方法：90例类风湿关节炎病例按性别、年龄、DAS28积分均衡后分为对照组（30例）、观察1组（30例）、观察2组（30例）。对照组采用西药治疗;观察1组采用健脾祛湿、益气养血药膳联合西药治疗;观察2组采用祛风除湿、活血强筋、温阳养阴中药联合西药治疗。3个月后评价治疗疗效及对免疫功能的影响。结果：对照组总有效率40.0%，观察1组73.3%，观察2组76.7%，观察1组优于对照组（P<0.05），观察2组优于对照组（P<0.05），观察1组与观察2组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：药膳健脾祛湿、益气养血，可以提高疗效和长期中药治疗的依从性;中药祛风除湿、活血强筋、温阳养阴能改善α1球蛋白、γ球蛋白百分率、CRP、IgG、辅助性T淋巴细胞百分率、辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值、CD4绝对计数指标并提高疗效。

【关键词】中西医结合;治疗;类风湿关节炎

【中图分类号】R593.22 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）6-0070-06

类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、进行性、侵蚀性的自身免疫性疾病，免疫系统功能紊乱贯穿疾病整个过程[1]，本研究分别以祛风除湿、活血强筋、温阳养阴中药和健脾祛湿、益气养血药膳干预类风湿关节炎治疗，观察血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、T细胞亚群、疗效等方面数据，分析中药、药膳治疗后免疫功能、疗效的改变。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选患者为2015年1月至2017年12月广西柳州市人民医院中医风湿科门诊及病房。年龄18～80岁，病程3～12个月，疾病活动分数1.00～9.00。随机分为3组，各组在性别、年龄、病程、疾病活动分数（DAS）等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 均符合2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的类风湿关节炎分类标准[2]：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）;同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可诊断为类风濕关节炎。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断为类风湿关节炎。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准  ①符合诊断标准;②属于类风湿性关节炎病情活动期：关节痛≥4个、晨僵>30min、红细胞沉降率（ESR）≥30mm/h、血小板增高、超敏C反应蛋白增高;③患者年龄在18～80岁之间。

1.3.2 排除标准  ①有泼尼松、免疫抑制剂、非甾体抗炎药使用禁忌者;②重叠其它风湿免疫病者;③有造成骨质疏松或骨质破坏的其它疾病者;④有继发血沉增高或贫血者的其它疾病者;⑤多脏器功能衰竭者;⑥恶性肿瘤;⑦血液病;⑧精神病患者;⑨凡符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效者。

1.4 治疗方法 对照组治疗方案：口服甲氨蝶呤片（上海信宜嘉华药业有限公司生产，批号060803）每次10 mg，每周1次;柳氮磺胺吡啶片（上海信宜嘉华药业有限公司生产，批号060603）每次1.0g，每天2次;尼美舒利分散片（南昌飞弘药业公司生产，批号060501）每次100mg，每晚1次。观察1组在西药组治疗方案的基础加用健脾祛湿、益气养血中药（基本方：黄芪10g，陈皮15g，茯苓15g，枸杞子15g，佩兰12g，砂仁9g，麦芽15g，杜仲15g，红枣12g，丹参30g），每日1剂，与高蛋白食物同煮，煎成200mL，每天两次，每次100mL，分别于中、晚餐后1h连汤及高蛋白食物同服。观察2组在西药组治疗方案的同时加用祛风除湿、活血强筋、温阳养阴中药（基本方：熟附子9g，络石藤15g，海桐皮15g，独活12g，银花藤30g，黄芩9g，苍术12g，陈皮15g，胆南星15g，白芍15g，枸杞子15g，黄芪15g，桑寄生20g，千年健15g，土鳖虫12g，蜈蚣1条，当归12g），经全自动煎药机煎煮30min后经真空包装制成中药液，每袋100mL），每日1剂，分别于早、中、晚餐后1h顿服）。三组疗程均为12周。

1.5 观察指标  ①记录每个病例治疗前、后Ritchie关节指数（RAI）、肿胀关节数目（SwJ+s）、ESR、通过100mm视力对照表进行一般健康状态评估（gH）、计算每个病例治疗前、后疾病活动分数（DAS）。计算公式：DAS=0.54（RAI）-2+0.065（SwJ+s）+0.33（lnESR）+0.0072（gH）;DAS判断标准：低度活动DAS≤2.4;中度活动2.43.7[3]。②血清蛋白电泳指标：白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白。③超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、补体指标：超敏C反应蛋白（0.00～6.00mg/L）、免疫球蛋白A（0.70～3.30g/L）、免疫球蛋白g（8.00～16.00g/L）、免疫球蛋白M（0.50～2.20g/L）、补体C3（0.90～1.50g/L）、补体C4（0.20～0.40g/L）。④T细胞亚群指标：总T淋巴细胞百分率（50.00%～84.00%）、辅助性T淋巴细胞百分率（27.00%～51.00%）、抑制性T淋巴细胞百分率（15.00%～44.00%）、辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值（0.71～2.78）、CD3绝对计数（955.00～2860.00/μL）、CD4绝对计数（550.00～1440.00/μL）、CD8绝对计数（320.00～1250.00/μL）、B淋巴细胞百分率（5.00%～18.00%）、自然杀伤淋巴细胞百分率（7.00%～40.00%）。

1.6 疗效判定[3] DAS差值=治疗后DAS-治疗前DAS。显效：DAS差值>1.2;有效：DAS差值0.6～1.2;无效：DAS差值≤0.6。总有效率为显效率及有效率之和。

1.7 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验、方差分析、q检验，偏态分布时采用秩和检验;计数资料采用构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共95例患者入组本试验，5例试验期间脱落，其中对照组2例因并发肺间质炎需加大泼尼松用量退出试验;观察1组2例由于关节炎快速进展加用泼尼松治疗而退出试验;观察2组1例由于粒细胞缺乏停用免疫抑制剂退出试验。按方案规定完成试验的共90例。

2.1 三组血清蛋白电泳指标对比 ①治疗后组内比较：对照组、观察1组所有血清蛋白电泳指标治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组α1球蛋白、γ球蛋白百分率较治疗前差异有统计学意义（P<0.05），白蛋白、α2球蛋白、β球蛋白百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）。②三组组间比较：三组治疗后所有血清蛋白电泳指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三组超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、补体指标对比 ①治疗后组内比较：对照组、观察1组所有指标治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组CRP、IgG较治疗前差异有统计学意义（P<0.05），IgA、IgM、补体C3、补体C4比较差异无统计学意义（P>0.05）。②三组组间比较：观察1组和对照组治疗后所有指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组和对照组治疗后CRP、IgG比较差异有统计学意义（P<0.05），IgA、IgM、补体C3、补体C4差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组和观察1组治疗后比较CRP、IgG差异有统计学意义（P<0.05），IgA、IgM、补体C3、补体C4差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 三组T淋巴细胞亚群指标对比 ①治疗后组内比较：对照组、观察1组所有T淋巴细胞亚群指标治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组辅助性T淋巴细胞百分率、辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值、CD4绝对计数较治疗前比较差异具有统计学意义（P<0.05），总T淋巴细胞百分率、抑制性T淋巴细胞百分率、CD3绝对计数、CD8绝对计数、B淋巴细胞百分率、自然杀伤淋巴细胞百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）。②三组组间比较：观察1组和对照组治疗后比较所有T淋巴細胞亚群指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组和对照组治疗后比较，辅助性T淋巴细胞百分率、辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值比较差异具有统计学意义（P<0.05），总T淋巴细胞百分率、抑制性T淋巴细胞百分率、CD3绝对计数、CD4绝对计数、CD8绝对计数、B淋巴细胞百分率、自然杀伤淋巴细胞百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组和观察1组治疗后比较，辅助性T淋巴细胞百分率、辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值比较差异有统计学意义（P<0.05），总T淋巴细胞百分率、抑制性T淋巴细胞百分率、CD3绝对计数、CD4绝对计数、CD8绝对计数、B淋巴细胞百分率、自然杀伤淋巴细胞百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 三组治疗前后病情及疗效指标比较 ①治疗前三组组间各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。②治疗后组内比较：三组RAI、SwJ+s、ESR、GH、DAS较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）。③三组组间比较：观察1组和对照组比较DAS差异具有统计学意义（P<0.05），RAI、SwJ+s、ESR、gH比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察2组和对照组比较RAI、SwJ+s、ESR、gH、DAS差异有统计学意义（P<0.05）;观察2组和观察1组比较ESR差异有统计学意义（P<0.05），RAI、SwJ+s、gH、DAS比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 临床疗效比较 对照组总有效率40.0%;观察1组总有效率73.3%;观察2组总有效率76.7%。观察1组和对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察2组和对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察2组和观察1组比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表6。

3 讨论

类风湿关节炎患者的血管状况与病情、疗效的关系，课题组成员查阅文献概括如下：①α1球蛋白区带是以α1酸性糖蛋白、α1抗胰蛋白酶、α1脂蛋白和甲胎蛋白为主的区带，急性炎症时可以增加;α2球蛋白区带是以触珠蛋白、α2巨球蛋白、铜蓝蛋白为主的区带，肾病和急性炎症时可升高;β球蛋白区带是由转铁蛋白、β脂蛋白、补体C3、纤溶酶原等组成，缺铁性贫血、高β脂蛋白血症和纤溶亢进时增高;γ球蛋白主要是由IgG、IgA、IgM和CPR组成的区带，急性炎症期各个数值表现为同时增高[4]。②类风湿关节炎患者免疫球蛋白水平升高可引起一系列免疫反应，血清IgG、IgA、IgM水平与病情活动度有关，特别是IgG的糖基化可激活补体途径，使免疫复合物水平升高;C3是补体系统中的重要补体蛋白，处于两条激活途径的交汇点，在补体系统活化过程中起枢纽作用，具有调节免疫的重要功能，C4是经典激活途径中第二个被活化的分子，具有调节补体活化、参与防止免疫复合物沉积及中和病毒的作用，与免疫识别及维持免疫自稳功能有关[5]。③类风湿关节炎患者CD4+ T细胞百分率及CD4+/CD8+比值均明显升高，CD8+ T细胞百分率无明显变化。CD4+、CD8+细胞的平衡在自身免疫病的发生、发展过程中起重要作用，CD4是T辅助/诱导细胞（Th/Ti）的表面标志，辅助性T细胞是能够帮助B细胞分化成抗体产生细胞和放大细胞免疫应答的一个细胞群，活化后可释放细胞因子，可以调节T细胞、B细胞、单核-巨噬细胞和其他免疫细胞的活性，表达CD4但不表达CD8;CD8是T抑制/杀伤细胞（Ts/Tc）的表面标志，CD8+ T细胞具有细胞毒效应及抑制T细胞活化、抑制B细胞产生抗体，起抑制细胞及体液免疫的作用，表达CD8但不表达CD4;上述两个因素引发B细胞大量增生，免疫球蛋白升高，诱导自身抗体的产生，导致病情活动[6]。④B淋巴细胞来源于骨髓，可增殖为抗体形成细胞，产生免疫球蛋白，在早期类风湿关节炎患者外周血中，活化的T细胞、CD80+和记忆B细胞的数目显著减少;NK细胞来源于骨髓，主要分布在外周血，是机体固有免疫的重要成分，能发挥疾病促进或控制的作用，类风湿关节炎患者NK细胞的活性下降，并且外周血的数量可正常或减少[7]。在此基础上课题组进行更全面、深入研究，分别以祛风除湿、活血强筋、温阳养阴中药和健脾祛湿、益气养血药膳干预类风湿关节炎治疗，观察血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、T细胞亚群、疗效等方面数据，分析中药、药膳治疗后免疫功能、疗效的改变。