局麻下微通道经皮肾镜碎石术（mPCNL)治疗上尿路结石的临床研究

龚世富 包果 余中国

【摘 要】目的：评价局麻下微通道经皮肾镜碎石术（mPCNL）治疗上尿路结石的临床效果。方法：选取我院2017年06月至2018年10月期间泌尿外科收治的96例治疗的上尿路结石。采用随机抽签的方式进行分组，分为观察组50例，对照组46例，对照组采用持硬+腰麻方式，观察组采用局麻方式，两组均采用mPCNL。观察和比较两组患者疗效，麻醉药物用量，术中生命体征波动等麻醉并发症，术中术后疼痛、出血，以及患者对手术和麻醉的接受程度。结果：观察组比对照组总有效率高，差异明显，有统计学意义（P=0.038）观察组麻醉药物用量、术中生命体征波动和麻醉并发症明显低于对照组，有统计学意义（P值分别为0.009，0.007，0.003），观察组患者更易接受手术和麻醉，有统计学意义（P=0.000），两组在术中术后疼痛和出血方面无明显的统计学差异（P值分别为0.106，0.167，0.224）。结论：通过局麻下mPCNL治疗上尿路结石，能够有效降低其并发症，快速康复，安全高效，将一个复杂的四级手术化繁为简，适宜在基层医院推广。

【关键词】局部麻醉;微通道经皮肾镜碎石术;上尿路结石;疗效

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01

泌尿系结石是泌尿外科常见病及多发病，流行病学资料显示，我国泌尿系结石患病率为1%-5%，南方高达5%-10%[1] ，上尿路结石的比率远高于下尿路结石。它可以引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶变，引起了医学界的高度重视。PCNL已成为上尿路结石治疗的首选方法，大多数医院采用硬膜外麻醉或全麻[2]。我们采用局麻下mPCNL治疗上尿路结石，取得了较好的效果，具体研究情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们将2017年06月至2018年10月期间在我院泌尿外科收治上尿路结石的96例患者，采用随机抽签的方式进行分组，分为观察组和对照组。其中观察组50例，男性28例，女性22例，平均年龄56.38±4.23岁，其中复杂肾结石4例;单纯肾结石9例 ;复杂输尿管上段结石（第四腰椎平面以上）15例;单纯输尿管上段结石22例;脊柱畸形2例;78岁高龄，且合并心肺功能降低等内科合并症2例;对照组46例，男性26例，女性20例，平均年龄53.29±4.22岁，其中复杂肾结石4例;单纯肾结石10例 ;复杂输尿管上段结石13例 ;单纯输尿管上段结石19例。两组患者在性别、年龄、结石复杂程度等方面均无显著统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均在充分术前准备的基础上，对照组采用持硬+腰麻方式，观察组采用局麻方式，两组均采用mPCNL。局麻下mPCNL具体方法为：术前肌注杜非合剂，常规逆行插管。俯卧位，肾区腰部垫高，增宽肋间隙，采用1%～2%盐酸利多卡因10～20ml自穿刺点皮肤开始沿穿刺方向行浸润麻醉，深达肾筋膜区域[3]。在彩超引导下SVOF两步法精准穿刺[4]：选择11、12肋间隙与腋后线到肩胛中线的区域为穿刺点。穿刺点的选择应充分考虑便于结石取尽，通常穿刺肾中组后盏，穿刺成功后导入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F8逐渐扩张至16F-F18，留置工作鞘建立工作通道，9.8F输尿管镜通过通道进入肾内，在灌注泵冲洗下，保持术野清晰，用气压弹道将结石击碎，通过灌注泵水压将小碎石冲出，大的碎石用取石钳夹出。若结石不能一次取尽或术中出血或术中发现脓肾，留置肾造瘘管结束手术，5～7天后行2期手术。术中需特别注意灌注压力，避免灌注压过高导致疼痛和出血，同时警惕尿源性脓毒血症。90%以上病例单通道取石，大部分病例常规留置5F双J管及肾造瘘管。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者疗效，麻醉药物用量，术中生命体征波动等麻醉并发症，术中术后疼痛、出血，以及患者对手术和麻醉的接受程度。疗效评价标准如下：①显效：术中患者生命体征正常，无明显疼痛感，术后生命体征正常、无麻醉反应、无明显疼痛感、无明显出血。②有效：术中患者生命体征正常，稍疼痛感，术后生命体征正常、无麻醉反应、稍疼痛感、稍有明显出血。③无效：术中患者生命体不稳，疼痛强烈，明显出血，不能耐受手术，术后生命体征不稳、麻醉反应强烈、疼痛感剧烈、出血明显。同时对两组患者总有效率、入住手术时间、预后进行比较，总有效率=显效+有效。

1.4 统计处理

应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用X?检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率比较：在总有效率比较上，观察组比对照组高，差异明显，有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者麻醉药物用量、术中、术后并发生症等发生率的比较：观察组麻醉药物用量、术中生命体征波动和麻醉并发症明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05），而在术中术后出血、疼痛方面两组相当，无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组患者手术接受程度比较：观察组患者更易接受手术和麻醉，有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 问题和讨论

mPCNL手术适应症广，能治疗肾结石、输尿管上段结石，是目前处理上尿路结石最常用的术式之一，常规的麻醉方式选择持续硬膜外麻醉或全麻，对病例的选择要求较高，部分高龄或合并有并发症的患者因不能实施或不能接受麻醉而无法开展手术，致使结石长期滞留于患者体内，轻则反复出现疼痛，重则导致脓肾、肾功能衰竭等严重并发症，甚至威胁患者的生命。如何简便而安全的清除泌尿系結石是当前泌尿外科医生们一直思考的问题，成为治疗的瓶颈。

局麻下mPCNL有以下优点[5]：①避免了全麻和硬膜外麻醉对患者心肺功能的影响。②杜冷丁对内脏器官疼痛效果良好，利多卡因穿刺通道和肾周局麻对穿刺引起的痛效果良好，患者完全能耐受配合，术中能医患交流，及时解除患者紧张和焦虑情绪。而硬膜外麻醉术中由于内脏反射，麻师习惯性给予镇静药物，患者常易躁动不安，体位变动，影响手术进行。③术前无须灌肠和禁饮食，术后可以进食，对患者生理和心理影响小。④有利于医保控费。

彩超引导下结合SVOF精准穿刺优点[6]：①能清晰看到穿刺针、路径，顺利达目标盏，避免了透视下因反复穿刺致出血及X线辐射，精准穿刺并发症少。②设备单一，可多次操作，实时检测。③能清楚显示肝脾等邻近脏器，避免副损伤。④熟悉肾脏超声影像后，轻度肾积水或无积水的患者，亦可以建立人工肾积水手术。

本研究结果示，在总有效率比较上，观察组比对照组高，差异明显，有统计学意义（P=0.038），观察组麻醉药物用量和麻醉并发症明显低于对照组，有统计学意义（P值分别为0.009、0.007和0.003），观察组患者更易接受手术和麻醉方式（P=0.000）。而在术中术后疼痛和出血方面，观察组与对照组无显著的统计学差异（P值分别为0.106，0.167，0.224）。局麻下mPCNL的适应证较广，ー些不能采用硬膜外麻醉也可行mPCNL。本研究观察组2例脊柱畸形患者和2例78岁高龄，且合并基础疾病患者，麻醉医师评估认为硬膜外麻和全麻风险均较大，采用局麻顺利完成mPCNL。由此充分说明局部麻醉完全能够满足麻醉需要，不增加患者出血风险，且能够有效降低麻醉并发症及术中生命体征波动，且可用于一些存在明显身体畸形或内科合并症患者。

综上所述，局麻下mPCNL微创精准，安全高效，快速康復，适用性广，值得临床推广应用。

参考文献

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