微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展

沈代均 陈益民

【摘 要】：高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 是神经科最常见 的急症之一，发病率高，具有毁灭性的疾病，其死亡率和发病率高于缺血性脑卒中，发病率为10-30/10（万人·年） [1]， HICH成为主要的公共卫生问题之一，经常导致幸存者严重的神经功能缺损[1-3]，van Asch 等[4]研究统计从 1980 年-2008 年，总发病率 24.6/10（万人·年），亚州人为 51.8/10（万人·年），高血压脑出血急性期病死率高达44%，手术死亡率44%—65%[5]，其中幕上出血高达80%，作为亚洲的我国发病率明显高于欧美国家，虽然在我国HICH发病率低于脑梗死，但罹患HICH的幸存患者，大部分都遗留有不同程度的瘫痪、失语、智能 障碍等残疾，为个人、家庭、社会带来了沉重的负担，随着我国经济发展、人民生活水平提高及人口老龄化加速，我国HICH发病率必然呈不断上升趋势，随着神经影像技术、显微技术及相相关显微仪器的发展，微创治疗是当代医学治疗的理念，常用的方法有小骨窗显微镜下颅内血肿清除术、立体定向穿刺引流、神经内镜治疗血肿清除术，三种方式都能达到清除血肿的目的，但那种手术方式更有效且更安全，目前尚无定论。本次研究主要针对微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果开展研究，为临床提供一份参考。

【关键词】：微创血肿清除术;高血压;脑出血;临床效果

【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01

临床研究发现，目前脑血管疾病是危害人们生命安全的第一病因。随着人们生活、饮食结构的不断变化，使得脑血管疾病发生率直线上升。而作为临床常见的高血压，对患者全身器官均有着严重影响。高血压是以舒张压升高为特征的一种脑血管疾病，如血压水平控制不当，随着病情的进展，高血压会引起脑出血，不仅增加治疗难度，还会提高致残率与病死率，直接危机患者生命安全[6]。在高血压脑出血患者的治疗中，目前对于HICH的治疗仍然存在一些争论[7]，传统的开颅手术能迅速地清除血肿，有效地止血。但是这种手术方式通常会 增加正常脑组织额外损伤，直接影响患者的预后。因此，开颅手术治疗是否优于药物保守治疗在国际上仍存在争论[8]，今年来有学者提出血肿清除作为脑出血的治疗靶点[9]，越来越多的大宗病例报告显示手术治疗效果明显优于内科保守治疗;另外对于HICH的争论则是手术治疗方式的选择[10] [11]。随着微创血肿清除术的出现，有效弥补了开颅手术的不足，同时此手术对患者脑组织影响较小，预后效果更佳。本次研究针对微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果进行评价，现做如下阐述。

1 高血压性脑出血发病机制

高血压性脑出血发病机制具有较高的致残率与死亡率，发病机制尚无统一定论，故在临床治疗与预防中难一实现统一效果。高血压性脑出血是一种危害身体较强的慢性疾病。临床研究发现，高血压性脑出血后会使脑组织局部解剖出现异常，脑内血肿出现改变，侃得高血压性脑出血具有独特的生理与病理学改变[12]。

高血压的形成主要是因周围动脉出现阻力、心排出量平衡出现异常，其的出现，多因外界、内界因素的干预，引起长时间、反复的精神紧张与情绪波动，导致大脑皮质出现兴奋与抑制失调，致使皮质下血管舒缩中枢形成血管收缩冲动，从而引起兴奋灶，引起全身细小动脉痉挛，增加血管外周阻力，导致血压逐渐上升[13]。如血管缩冲动形成兴奋灶，易使持久的细小动脉出现痉挛，增加周围血管阻力，导致脏器出现缺血，使细小动脉进一步痉挛，进而影响大脑皮质功能，以肾上腺髓质、垂体后叶素、下丘脑等为基础，使得细小动脉更加痉挛，致使细小动脉出現内膜下透明样变，导致血管壁增厚、变硬，管腔变狭;当患者处于应激状态下时，引起脑出血。

2 高血压性脑出血自身特点

2.1 脑内出血引起的原发损害

高血压性脑出血后，会对脑组织产生损伤，脑组织受压后，会引起神经功能障碍;当血肿压迫出现占位效应后，会增加颅骨压，减少脑血流，降低脑灌注压，加重脑水肿，严重时还会引起脑移位，形成脑疝，最终引发死亡。

2.2 高血压性脑出血继发性损害

脑出血后，继发凝血级联反应，产生凝血酶。研究表明，凝血酶有细胞毒作用，可以损害神经细胞，造成脑水肿。同时凝血栈道还会破坏脑屏障。此外，当血肿被分解后，会对红细胞产生破坏，产生的血红蛋白会分解成镁离子、血红素等，其均具有神经毒作用。

由此可知，高血压性脑出血对患者生命安全危害性较高，对于有手术指针的病人，临床采取有效的治疗措施刻不容缓解。目前，在高血压性脑出血治疗中，临床采用了微创血肿清除术，其不仅创伤小、术后恢复快，对提高治疗与预后效果有积极作用。

3 微创血肿清除术的手术方式

神经内镜治疗：神经外科专用内镜是近十几年才迅猛发展起来的，Auer等[14]最早使用了神经内镜，开创了微创神经外科的新时代，特别是进入20世纪90年代，视频和光纤的发展促进高清神经内镜的发展[15]，近年来经过国、内外大量专家、学者的不断探索研究和设备的精心改进，已经成功的应用于临床实践中，发挥了神经内镜微创、术中 视野好、手术时间短的优势， 近年来，越来越多的应用于高血压脑出血的外科手术治疗[16]，目前国内部分医疗单位采用神经内镜治疗高血压脑出血，并进行了相关文献的发病[17] [18];手术步骤。全麻，CT检查头颅，在CT上找到血肿的最大层面进行定位，同时测量血肿中心到脑表面的距离，选合适的体位与位置，避开重要的功能区，切3-5cm切口于头皮处，电钻钻一骨孔并用铣刀铣一大小约4-5cm的骨窗，四周硬膜脑进行止血并悬吊，电凝并十字剪开硬脑膜，电凝穿刺点脑组织皮层后用F14引流管向血肿方向进行穿刺，穿刺到计划深度后拔出通条，见到暗红色血液流出或用5Ml空针进行缓慢抽吸，并且抽出暗红色血液，说明进入血肿腔，拔出引流管，将引导棒置入血肿腔后拔出引导棒内芯，再将外套管沿引导棒置入血肿腔后拔出引导棒，放入内镜进行操作，清除血肿及止血彻底后，在内镜监视下缓慢拔出外套管，并使用液体明胶注入穿刺的通道，再次检查无出血后缝合硬膜并还纳骨板，使用PEEK链接板固定颅骨。

立体定向穿刺引流：立体定向穿刺引流作为另一种微创治疗的法较早的被用于治疗HICH，其优点在于定位准确、误差小[19] [20];手术步骤：完善检查后，CT检查头颅，在CT上找到血肿的最大层面进行定位，同时测量血肿中心到腦表面的距离，选合适的体位与位置，避开重要的功能区，常规消毒及局部麻醉后，电钻钻一骨孔，电凝并十字剪开硬脑膜，电凝穿刺点脑组织皮层后用F14引流管向血肿方向进行穿刺，穿刺到计划深度后拔出通条，见到暗红色血液流出或用5Ml空针进行缓慢抽吸，并且抽出暗红色血液，且术中抽吸血肿速度雪缓慢并且量为出血量1/3左右，彻底止血后固定引流管及缝合头皮，手术结束，术后6小时通过引流管注入尿激酶2-4万U，夹闭引流管2小时候再次打开，每日2-3次，复查头颅CT并决定是否拔管。

小骨窗显微镜下颅内血肿清除术：该手术方式是相对较为传统的手术，随着神经外科显微镜的推广，得到的快速发展，相当于传统开颅血肿清除术，避免的手术切口长，创伤大的缺点，可在显微镜下直视血肿腔，可清晰的找到责任血管，快速有效的止血，做到精准止血，避免了对周围正常脑组织的损伤。手术步骤：全麻，作小马蹄形皮瓣，将肌层切开，作钻孔，作3cm骨窗，四周硬膜脑进行止血并悬吊，电凝并十字剪开硬脑膜，显微镜下避开血管，对大脑皮质行电凝术，剪开软脑膜与蛛网膜，对表面脑组织进行探查，发现血肿后电凝切开表面脑组织，于镜下清除血肿，止血后，放置引流管，逐层缝合。

4 体会

高血压脑出血属于临床最常见的一种急危重症，有致残率高、死亡率高等特点。在临床治疗中，保守治疗效果不佳，故多以手术治疗为主。而传统的开颅手术创伤大，术后并发症多，预后时间较长，不利于患者病情尽快康复。随着影像学技术的进步，微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中，得到了广泛应用

综述所述，微创血肿清除术是包括显微镜、内镜、立体定向穿刺引流等治疗，通过血肿定位、血肿清除实施的手术，可有效提高血肿清除率。其与开颅手术相比，具有创伤小、术后并发症少、恢复快等特点。但前两者均需要作手术切口，行侵入性操作时，会对脑组织造成损伤。而立体定向穿刺引流术适合高龄患者，手术适应症较广，但是立体定向穿刺不能在直视下进行穿刺，有可能损伤血管导致出血加重病情，并且首次不能吸尽血肿，需术后多次引流，可能会导致颅内感染率增加;神经内镜可在直视下清除血肿，血肿清除率高，止血彻底，但对设备及手术医生的要求较高;小骨窗显微镜下颅内血肿清除术，相对较为传统，技术较为成熟，且也有直视及止血彻底的优势，但手术视野不如神经内镜广，且脑组织深部血肿的观察与清除不如神经内镜;针对高血压脑出血患者，究竟采取何种手术方法，各有优缺点，需要进一步开展研究，特别是多中心的研究来证明，将最优化的手术方式运用于神经外科治疗中，使高血压脑出血的手术效果不断提高。

结束语：

微创血肿清除术治疗高血压脑出血，临床疗效显著，对促使患者病情恢复有积极作用。同时临床应加大对高血压脑出血疾病的研究，寻找多种科学有效的治疗方案，为高血压性脑出血患者谋取更多福音。

参考文献

Qureshi AI， Mendelow AD， Hanley DF：Intracerebral haemorrhage.Lancet373： 1632– 1644， 2009.[PMC free article]

Qureshi AI， Tuhrim S， Broderick JP， Batjer HH， Hondo H， Hanley DF：Spontaneous intracerebral hemorrhage.N Engl J Med344： 1450– 1460， 2001

Morgenstern LB， Hemphill JC， Anderson C， et al. American heart association stroke council and council on cardiovascular nursing ：Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke41： 2108– 2129， 2010.[PMC free article]

van Asch CJ， Luitse MJ， Rinkel GJ， Van dTI， Algra A， Klijn CJ. Incidence， case fatality， and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time， according to age， sex， and ethnic origin： a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurology， 2010，9（2）：167-76.

周良辅、赵继宗等《神经外科学》第3版，人民卫生出版社2016，404

黄伟，杜璠，余亦男.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床分析[J].中国继续医学教育，2019，11（07）：84-86.

Motohiro MORIOKA， Kimihiko ORITO.Management of Spontaneous Intracerebral Hematoma.Neurol Med Chir （Tokyo） 2017 ; 57（11）： 563–57

Miller CM，Vespa P，Saver JL，et a1.Image—guided endoscopic evacuaion of spontane-ous intracerebral hemorrhage LJ].Surgical Neurology 2008;69：441—6.

Wilkinson， D. A.， et al. （2018）. “Hematoma clearance as a therapeutic target in intracerebral hemorrhage： From macro to micro.” J Cereb Blood Flow Metab 38（4）： 741-745

Challa V，Moody DM，Bell MA.The Charcot.Bouchard aneurysm controversy：im. pact of a new histologic technique.J Neuropathoi ExpNeur01.1 992;5 1：264—27 1.

Lee KR Colon ct，Bets AL，et a1.Edema thrombin.J Neurosuig，1 996，84：9 1-96.

彭演国，季学成，李微微.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2018，11（31）：23-25.

陈雄辉，张鹏杰，唐梅峰，等.微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效研究[J].临床神经外科杂志，2018，15（05）：341-345.

]Mayer SA，Rincon F.Treatment of intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol，2005，4：662—672.

Mauricio Mandel， MD，Carlo Emanuel Petito， MD等，Smartphone-assisted minimally invasive neurosurgery，J Neurosurg ， 2018， DOI： 10.3171/2017.6.JNS1712

Zhang， H. Z.， et al. （2014）. “Endoscopic evacuation of basal ganglia hemorrhage via keyhole approach using an adjustable cannula in comparison with craniotomy.” Biomed Res Int 2014： 898762

林发牧，许小兵.神經内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J].广东医学，2014，35（14）：2224-2226.

姚瀚勋，夏学巍，肖晶，王文波.导航辅助神经内镜硬通道技术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床疗效[J].重庆医学，2018，47（8）：1055-1057.

张战芹.立体定向穿刺引流与内科保守治疗高血压脑出血患者的临床效果及预后对比[J].中国民康医学，2018，30（13）：28-29.

Xu， X.， et al. “Comparison of endoscopic evacuation， stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage： study protocol for a randomised controlled trial.” Trials ， 2017，18（1）： 296.